结核性腹膜炎诊断方法探讨

摘要：目的 探讨结核性腹膜炎（TBP）临床诊断方法。方法 收集确诊的164例TBP患者的资料，针对其临床表现及血液学、腹水指标、影像学、T-SPOT.TB及腹腔镜等检查结果进行整理、分析。结果 发病年龄集中在26～48岁，男女比例为1∶1.69；临床表现以腹痛、腹胀为主。该组病例中血常规异常患者41.46%（68/164），血沉异常患者58.53%（96/164），结核菌素试验阳性患者56.20%（77/137），抗结核抗体阳性患者58.53%（96/164），腹部CT异常患者48.95%（70/143），腹部超声异常患者60.36%（99/164），腹水CA125升高患者56.81%（50/88），腹水ADA升高患者78.40%（69/88），T-SPOT.TB性患者90.06%（145/161），腹腔镜检查结果阳性92.39%（85/92）。腹水ADA、T-SPOT.TB、腹腔镜检查结果诊断率较高。腹水ADA与腹腔镜检查结果有较弱一致性（Kappa=0.17，P=0.041）。T-SPOT.TB与腹腔镜检查结果一致性较高（Kappa=0.334，P=0.001）。结论 T-SPOT.TB法作为一种新的检测结核感染的方法，具有较高的灵敏性及特异性，且对患者无创伤；结合患者临床表现、辅助检查及诊断性抗结核治疗等方法可明显提高TBP的诊断率。

关键词：结核性腹膜炎；T-SPOT.TB；诊断；腹腔镜

结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是由于感染结核分枝杆菌而导致的慢性、广泛性的腹膜感染，其感染途径主要通过淋巴及血行播散至腹膜，如经原发肠系膜结核、肠结核、子宫及附件结核等播散，故结核性腹膜炎是发病率最高的肺外结核病之一，约占所有结核病发病总数的5%。根据病理改变可分为渗出型、粘连型和干酪型三种，也常见以上两种或三种类型同时出现。其临床特点是复杂多样，缺乏特异性，又常合并其他疾病，因诊断手段有限，易被忽视，从而导致误诊或漏诊。我们对天津市海河医院2012年7月～2015年4月确诊的164患者的临床资料经整理后进行回顾性分析，旨在对TBP目前临床中常用的诊断方法加以总结，以提高对该病的诊断水平，进一步减少其误诊或漏诊率。

1 资料与方法

1.1一般资料 经天津市海河医院临床治疗或病理诊断为TBP患者164例，均排除由于腹腔恶性肿瘤、肝肾疾病、心脏疾病等引起的腹腔积液及结缔组织疾病等。其中男性61例，女性103例；年龄21～76岁，发病年龄集中在26～48岁（135例），病程1个月～5年。其中21例患者胸部CT提示陈旧性肺结核，其余均为阴性。14例患者有过与肺结核患者共同生活史。所有病例均给予完整抗结核治疗方案。大多数患者经抗结核治疗2 w后症状出现好转， 9例患者因未坚持正规抗结核用药方案导致治疗时间延长。5例患者由于用药后引起肝功能受损及严重消化道症状而间断停药。142例患者经足疗程抗结核治疗后随访1～2年无复发。

1.2方法 诊断标准 符合2004年中华医学会临床诊疗指南结核病学分会制定的《临床诊疗指南-结核病分册》标准[1]：①青壮年，尤其女性；②有全身其他部位的结核病；③发热同时伴有乏力、纳差、消瘦和腹痛、腹胀、腹泻等症状；④腹壁柔韧、伴或不伴有腹水、腹块等；⑤B超或CT[1]有腹水征象和其他结核性腹膜炎的相关征象，B超可见腹水、腹膜回声增厚、出现粘连性含气性肿块、肠袢粘连等；X线检查可发现全腹密度增高、肠管分离、肠壁增厚、肠粘连、肠结核、钙化淋巴结或肠梗阻等征象；⑥实验室检查[1]：？K血常规和血沉：半数以上患者有不同程度的贫血，血沉多增快，继发感染或结核病播散是外周血白细胞可增高；？L腹水检查：多为黄色渗出液，少数混浊或浆液出血，比重常>1.018，蛋白定量30～50 g/L，白细胞计数0.25×109/L以上，以淋巴细胞为主；？M腹水腺苷脱氨酶活性增高；？N腹水聚合酶链反应（PCR）阳性；？O血清抗核抗体检查可作为诊断参考指标；？P腹水浓缩涂片结核分枝杆菌阳性率较低，也可培养出结核分枝杆菌，腹水培养和动物接种可明显提高结核分枝杆菌检查率；⑦结核菌素试验强阳性反应有参考价值；⑧试验性抗结核治疗有效者。⑨腹腔镜下肉眼可见可分为三型：Ⅰ型，腹膜充血、水肿，表面可见黄白色大小不一的粟粒状结节；Ⅱ型，出现腹水，伴或伴腹腔粘连；Ⅲ型，腹膜明显增厚，并可见较大黄白色结节，部分含有干酪样物质，可有腹腔广泛粘连。

1.3统计学处理 用SPSS统计学软件进行统计分析。通过统计各项结果的阳性率，对其中部分数据资料进行kappa一致性检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1临床表现 164例TBP确诊患者主要症状：发热68例（41.46%），乏力94例（57.31%），体重减轻60例（36.58%），腹痛110例（67.07%），腹胀124例（75.60%）。主要体征：全腹压痛81例（49.39%），柔韧感52例（31.70%），腹部包块34例（20.73%），移动性浊音阳性57例（57.92%），其中9例月经不规律或闭经，8例有家族性肺结核病史。

2.2辅助检查 各项辅助检查中，腹腔镜检查、T-SPOT.TB、腹水ADA的阳性率较高，分别为91.30%、90.12%和78.57%，因此我们将以上三项结果进行了统计比较，见表1～3。

2.3误诊情况 本组病例中，16例误诊时间超半年，5例超过1年，其中误诊为肝硬化腹水11例，腹腔恶性肿瘤7例，妇科肿瘤3例，克罗恩病3例，阑尾炎2例，肠伤寒1例，误诊率 17.07%。

3 讨论

结核性腹膜炎是目前在临床中的发病率较高的一种结核病，仅次于肺结核，是由结核分枝杆菌导致的腹腔慢性、弥漫性感染，以青壮年发病多见，女性发病率高于男性，因其临床表现多种多样，起病慢，症状轻，故大部分病例无结核中毒症状，且缺乏特异性的症状、体征和实验室指标，易造成误诊或漏诊，从而延误治疗时机[2]，该组病例误诊率17.07%，与国内文献报道误诊率8%～12.3%相比明显升高。

从我们总结的资料分析结果可以看出，TBP患者血液学常规检查无明显特异性，部分患者白细胞计数大多为正常，血沉通常增快，虽与病情严重程度一致，但其它腹部感染或腹水患者血沉也通常增快。结合菌素试验强阳性虽有较好的指导意义，但其敏感性低，故只能作为参考指标[3]，而不能用于诊断。

聂力平等[4]比较了T-SPOT.TB试验与结核菌素试验两种检测法，结果发现 T-SPOT.TB试验的灵敏度和特异度高于结核菌素试验，且假阳性率和假阴性率低于结核菌素试验。

B超检查对腹水患者的诊断率较高，但对腹膜及肠管病变作用有限，本组病例中行腹腔镜检查患者均可见腹膜广泛性充血、水肿，且腹膜、肠壁可见大小不一的黄白色粟粒样结节，部分大网膜挛缩，而B超无任何提示。腹部CT可显示腹膜、肠壁增厚、网膜肿物，并对网膜、肠系膜、腹腔淋巴结增大有很好的提示，对诊断有一定的作用。部分患者CA125不同程度升高，但经抗结核治疗一段时间后有所下降，该指标虽无诊断价值，可用于判断疗效的一项指标。通过对数据的分析，可见78.57%的TBP患者腹水ADA活性升高，并且与腹腔镜检查结果呈现弱相似性，而最新的临床荟萃分析显示，将腹水ADA结果为36～40 u/L\断TBP敏感性为100%，特异性为97%[5]，故腹水中ADA升高对结核性腹膜炎的诊断有重要参考价值。腹腔镜对TBP诊断率最高，与文献报道一 致[6]，但该项目为有创操作，有可能为患者带来一定的手术并发症，如腹腔镜手术常见的腹膜外气肿，腹腔脏器损伤，死亡率

综上所述，TBP临床表现无特异性，大多数早期确诊困难，因此在诊断过程中要详细询问病史，综合分析各项检查结果，以便早期明确诊断，进而积极治疗。T-SPOT.TB法作为一种新的检测结核感染的方法，具有较高的灵敏性及特异性，有利于TBP的早期诊断及治疗。

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