补片填充式无张力疝修补术治疗腹股沟疝16例分析

[摘要] 目的：总结疝环填充式无张力疝修补术治疗腹股沟疝16例的临床经验。方法：使用美国巴德公司的疝环充填物及网状补片，对16例各类腹股沟疝患者进行无张力修补治疗。结果：疝环充填式无张力疝修补术适应证广，手术操作简便、术后恢复快、并发症少、复发率低。结论：疝环填充式无张力疝修补术可能逐渐替代传统的手术，成为治疗腹股沟疝最常用、最合理的手术方式。

[关键词] 腹股沟疝修补术；无张力；补片填充

[中图分类号]R656.2+1 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2008）07（b）-189-02

腹股沟疝修补术为普外科常见手术，利用补片填充式无张力疝修补术各国报道逐年增多已有取代经典术式趋势[1，2]。我院近10年来引进补片填充式无张力疝修补术治疗腹股沟疝，效果较好。现选择16例报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料

本组16例腹股沟疝患者均为男性，年龄23~84岁，平均53.5岁，60岁以上患者10例（85%）。单侧斜疝9例，其中滑动性斜疝1例；直疝4例，1例股疝，2例双侧斜疝。7例为术后复发疝，老年患者大多数伴有不同程度的心肺疾病及前列腺增生、长期便秘。

1.2方法

填充物及成型补片（美国巴德公司产品）为聚丙烯单股编织的不可吸收材料，具有抗感染能力和组织相容性。手术方法采用连续硬膜外麻醉，按传统方法切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜上下无需广泛分离，钝性分离提睾肌找到疝囊，游离精索，将疝囊完全游离至疝囊颈部，小疝囊不作切开，直接将疝囊经内环口翻入腹腔。疝囊较大时则行疝囊横断，远端不做处理，近端分离后结扎，但不必高位结扎，使大疝囊变成小疝囊，然后再将“小疝囊”推入内环口送入腹腔，将锥形充填物充填入疝环内，充填物外瓣边缘与腹横筋膜平行，周边缝合固定。提起精索，于精索后平铺网状补片覆盖整个腹股沟管后壁，四周固定，其外方确保与腹股沟韧带缝合，下方与耻骨区腱膜组织缝合。最后缝合外层组织至皮肤。对直疝及不进入阴囊的较小的疝，先周围游离后送回腹腔，再修补。一般填充物填充伞与组织用4号丝线固定，而补片剪合适大小覆盖其上平铺至整个腹股沟管后壁与组织缝合；将精索妥善分离，并保护好神经。注意补片内环容精索穿出处大小不致引起精索绞窄。

2结果

随访6年,16例患者无一例复发，1例术后疼痛1周后好转，症状消退，3例术后切口脂肪液化，换药2~3次后痊愈。2例重度前列腺尿路梗阻者，术后留置导尿，并给予前列康及保列治片口服，尿管拔除后小便通畅。一般术后抗感染5~7 d，无一例发生排斥反应及切口感染，术后6~10 d出院，平均8.5 d。

3讨论

中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组于2003年8月提出成人疝不可自愈，手术是唯一有效的治疗方法。因疝病变的不同及个体解剖差异，100年来各种术式难于统一。现代疝手术要求修补术后疼痛轻,康复时间短,复发率低,并发症少并预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。无张力疝修补手术时置入合成补片须遵照“严格无菌原则,术野止血彻底和固定补片到位”。嵌顿疝行急症手术时如疝内容物已发生绞窄时不提倡使用人工补片技术。在腹股沟管未发育完全的儿童也不提倡使用人工补片技术[3]。近20年，无张力修补术在发达国家已经成为治疗腹股沟疝的主要手术，据统计1998年全美国750 000例疝手术80%采用网片替代无张力修补术[4]。成年腹股沟疝存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，单存疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝的复发，只有在薄弱或缺损的腹股沟管前壁或后壁得到加强或修补之后才有可能得到彻底的治疗[5]。梁兴国[6]认为所有成年腹股沟疝患者，都存在不同程度的腹横筋膜薄弱或缺损，传统手术无论修补或加强腹股沟管前壁的Ferguson或后壁的Bassini、Halsted、McVay、Shouldice术共同缺点即将不同结构的解剖层次或组织强行缝合在一起引起较大张力，术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差。现代疝手术强调无张力的情况下进行缝合修补。经过对疝外科临床统计方法的校正，近年国内外文献大多认为，一般医院里原发性腹股沟疝术后复发率为10％左右，复发性腹股沟疝术后再发率为25％左右，与用文明等[7]报道相近。马颂章等[8]大宗病例报道这种补片修补术后仍有术后复发率原发性疝为0.1%，复发性疝为2%。复发性腹股沟疝的防治，包括其原因的探讨、诊断方法的改进，治疗手段的更新和预防措施的完善，一直是外科医生关注的问题。疝复发从某种意义上表明修补术的失败。至今尚无一种能完全避免复发的术式。经典手术术后患者疼痛明显，导致下床活动较晚，恢复延缓。 疝环填充式无张力疝修补术作为无张力疝修补的一种术式，对疝囊不进行切除，而是进行疝囊高位分离，内翻入腹腔，用填充物填压。填充物受到腹腔压力时，可使腹腔压力迅速扩散到各个方向，从某种意义上讲，它的缓冲作用使腹内压力变小是这种术式复发率低的原因之一。补片材料具有良好的组织相容性，几分钟内在体内纤维蛋白凝胶作用下与组织黏合固定，使腹股沟后壁形成坚固的屏障达到无张力修补目的，这是复发率低的原因之二。术后复发大多数与术者操作有关，对腹股沟解剖不熟悉，未正确找到疝囊，或虽找到疝囊但未高位结扎，或直疝与斜疝并存时只处理了一个疝囊；再者巨大的疝一个充填物不足以压住疝环等，另外，与术后创口感染，排异反应加强，低蛋白血症，顽固性腹腔积液，习惯性便秘，前列腺肥大，长期慢性咳嗽等全身因素也有关。因此应熟悉腹股沟的解剖知识，细致地操作，合理地运用材料，术前要有周密的检查与准备。本手术有操作简便迅速，术后疼痛轻，可迅速恢复日常生活等优点。但为了防止复发，手术适应证及原则不应变，尤其对于老年的腹股沟疝患者。

本组16例患者应用了该材料进行治疗，无一例复发，说明无张力修补更加牢固，且患者感觉舒适，术后痛苦较小。由于采用了无张力修补，且本材料的坚固性、与组织的相容性较强，患者的手术适应证相对放宽，对于中度腹压增高及腹股沟后壁薄弱的患者如慢性支气管炎、前列腺增生、长期便秘、高龄等均可采用这项技术进行治疗。该术式解剖分离少，较经典手术基本不改变正常腹股沟管生理层次，尤其是不干扰正常韧带功能，术中出血少，手术野清晰，因此术后疼痛、感染、切口愈合不良少见。缺点是材料贵，患者承担费用较多，另外应用于儿童有局限性，该材料说明儿童慎用，我院无应用经验，该材料鲜有排异反应，国内有报道1例最终导致拆除补片传统Bassini修补治愈[9]。相信疝环充填式无张力疝修补术将逐渐替代传统的手术，如解决填充物国产化降低成本必将成为我国治疗腹股沟疝最常用、最合理的手术方式。

[参考文献]

[1]Keith W, Millikan, Brice Cumings, et al. The millikan modified mesh-plug hernioplasty[J]. Arch Surg, 2003,138:525-530.

[2]Fei L, Filippone G, trapani V, et al. New devices for inguinal hernia repair in elderly patients[J].Acta Biomed, 2005,76(Suppl 1): 33-36.

[3]马颂章,郑民华. 成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)[J].中华普通外科杂志,2004,19(2)：126.

[4]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.692-693.

[5]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001.448.

[6]梁兴国.现代腹外疝外科学[M].北京：中医古籍出版社，2001.176-184.

[7]用文明,徐根贤.手术并发症学[M].北京：中国中医药出版社，1999.188.

[8]马颂章,李燕青.疝环充填式无张力疝修补术[J].临床外科杂志,1998,6(4):234.

[9]吕忠船,荆鹏程.疝环填充式补片疝修补术后排异反应1例[J].中华普通外科杂志, 2003，4：203.

（收稿日期：2008-03-03）