时间：2022-10-07 05:30:20
[摘要] 目的 探讨血小板参数即血小板、平均血小板体积、血小板分布宽度、血小板压积、纤维蛋白原和D-二聚体检测在2型糖尿病微血管病变患者中的表达及意义。 方法 2010年5月～2011年5月，在中国航天科工集团七三一医院住院的122例糖尿病患者（糖尿病组，其中微血管病变65例为A组，无微血管病变57例为B组）和110例健康体检者（对照组）的血小板参数、纤维蛋白原和D-二聚体被测定并比较。 结果 糖尿病组患者血小板参数、纤维蛋白原和D-二聚体指标高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。糖尿病组内A组血小板参数、纤维蛋白原和D-二聚体指标高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 检测血小板参数、纤维蛋白原和D-二聚体有利于早期发现糖尿病微血管病变，以便于及早治疗。
[关键词] 糖尿病；血小板参数；纤维蛋白原；D-二聚体
[中图分类号] R587.102[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）06（a）-0070-04
Expression and significance of platelet parameters, fibrinogen and D- dimer in type 2 diabetic patients with microangiopathy
ZHANG Zhihui
Department of Clinical Laboratory, Aerospace 731 Hospital, Beijing 100074, China
[Abstract] Objective To investigate the expression and significance of platelet parameters：platelet, mean platelet volume, platelet distribution width, plateletcrit and fibrinogen and D-dimer in type 2 diabetic patients with microangiopathy. Methods From May 2010 to May 2011, in Aerospace 731 Hospital, 122 patients with type 2 of diabetic were as diabetic group (65 cases with microangiopathy were asgroup A, 57 cases without microangiopathy were as group B) and at the same time 110 healthy volunteers were as control group. The platelet parameters and fibrinogen and D-dimer were observed and compared. Results The platelet parameters and fibrinogen and D-dimer in diabetic groups were significantly higher than those of the control group, the differences were statistically significant (P < 0.05). 2subgroup diabetic group, the of platelet parameters and fibrinogen and D-dimer of group A were significantly higher than those of group B, the differences were statistically significant (P < 0.05). Conclusion The detection of platelet parameters, fibrinogen and D-dimer is conducive to early detection of diabetic microvascular disease, and treat them in advance.
[Key words] Diabetes; Platelet parameters; Fibrinogen; D-dimer
糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用障碍所致的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱疾病，可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭[1]。持续高血糖与内皮细胞发生糖基化作用引起血栓效应，引起血小板数量与质量及功能异常,致体内血栓或广泛性微血栓形成，进而导致血液高凝状态和激发纤溶亢进，造成微血管和神经病变。本研究对糖尿病患者和正常体检者的血小板参数和纤维蛋白原、D-二聚体的变化进行观察比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
按照世界卫生组织（WHO）1999年提出的糖尿病诊断标准，选取2010年5月～2011年5月，中国航天科工集团七三一医院（以下简称“我院”）住院的糖尿病患者122例作为糖尿病组，再按照有无糖尿病微血管病变标准分为2个亚组，有微血管病变的为A组（65例），无微血管病变的为B组（57例）。糖尿病微血管病变包括糖尿病视网膜病变（DR）和糖尿病肾病（DN）。DR临床分级标准主要采用2002年美国眼科协会和国际眼病学会的《糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准》。DN临床分级标准主要采用2010年肾脏病理学会研究委员会的最新糖尿病肾病（DN）病理分型标准的临床应用。选取同期在我院健康体检者110例，排除糖尿病、肾脏疾病、高血压病等疾患，各项体检指标正常。
糖尿病组122例，其中男81例（66.4%）、女41例（33.6%），平均年龄（61.9±13.2）岁。正常体检组110例，其中男64例（58.2%）、女46例（41.8%），平均年龄（62.8±13.4）岁，两组间性别、年龄比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性；糖尿病组2个亚组，A组65例，其中男40例（61.5%），女25例（38.5%），平均年龄（62.4±13.6）岁；B组57例，其中男41例（71.9%），女16例（28.1%），平均年龄（61.5±12.9）岁。两组间性别、年龄比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2方法
血小板参数检测：即血小板（PLT）、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）、血小板压积（PCT）。清晨空腹采集静脉血2 mL，抗凝剂为EDTA-K2，在ABX-120全血细胞五分类分析仪上测定PLT数量，MPV、PDW和PCT。
纤维蛋白原和D-二聚体检测：清晨空腹采集静脉血，109 mmol/L的枸橼酸钠1∶9抗凝，3000 r/min离心20 min，离心半径15 cm,取血浆在Sysmex CA1500全自动凝血仪上测定纤维蛋白原和D-二聚体。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 糖尿病组与对照组血小板参数纤维蛋白原和D-二聚体的比较
糖尿病组患者血小板参数（PLT、MPV、PDW和PCT）、纤维蛋白原和D-二聚体均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 糖尿病组2个亚组血小板参数纤维蛋白原和D-二聚体的比较
糖尿病组2个亚组，A组血小板参数（PLT、MPV、PDW和PCT）、纤维蛋白原和D-二聚体均明显高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
由于糖尿病伴有高血糖、高血脂、胰岛素抵抗等代谢紊乱，极易造成患者微血管病变，包括视网膜病变，肾脏病变及神经病变等。糖尿病微血管病变是比较特异的，以毛细血管基底膜增厚和微血栓形成为特点。糖尿病患者的微循环有不同程度的异常，基底膜病变常与微循环异常相互影响，促使微血管病变的加重和发展。微血管病变与血栓形成密切相关，而血小板在血栓形成过程中又起着重要作用。纤维蛋白原的浓度可以反映体内血栓前状态。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是体内高凝状态和血栓形成的重要分子标志物。
血小板是血液中的一种有形主要成分之一。血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生。由巨核细胞生成的血小板先通过脾脏，约有1/3在此贮存。贮存的血小板与进入循环血中的血小板自由交换，以维持血中的正常量。血小板寿命7～14 d。血小板的主要功能是止血和凝血作用。糖尿病患者常并发血栓性疾病和动脉血管病变，常有血小板功能和形态的改变[2-4]。血小板相关参数可间接反映血小板的功能状况。①PLT是指外周血液循环池中血小板数量，是患者体内血小板数量保持动态平衡的反映，比较准确地反映血小板生成、消耗与破坏、骨髓增生等方面情况。正常值为（100～300）×109/L。②MPV是循环池中单个血小板的平均容积，反映骨髓中巨核细胞增生，代谢及血小板的生成情况参数。MPV正常参考值：9～13 fL。一定程度上MPV与血小板的超微结构、功能状态密切相关。MPV增加是骨髓巨核细胞生成的大体积、高活性血小板数量增多的结果。③PDW是血小板体积异质性的真实反映。以测得的血小板体积大小的变异系数表示。正常值为15.5%～18.1%。PDW反映血小板容积大小的离散度，用所测单个血小板容积大小的变易系数表示。血小板分布宽度增多，提示血小板体积大小不均，个体间相差悬殊。④PCT是反映单位容积的全血中血小板体积所占的比例。PCT=MPV×PLT。正常值0.10%～0.35%。
糖尿病可引起血管内皮细胞病理改变和血小板损伤与功能改变，其机制为：由于糖尿病导致内皮细胞损伤及高血脂引起血小板非酶促性糖基化作用，血液黏度增加，血液流速缓慢，血小板在血液中滞留时间延长，易吸附在胶原纤维上并聚集于损伤的血管壁，由血小板的致密颗粒释放二磷酸腺苷增多，使血小板牢固地聚集，血小板在受损的血管内皮中可形成血栓素A2，具有很强收缩血管作用，从而引起微血栓形成。这样使血小板寿命缩短，消耗增多，通过反馈机制，刺激骨髓巨核细胞再生增强，未完全成熟的血小板被提前释放入血，因此PLT数量代偿性增加。由于巨核细胞产板区生长速度过快，膜分化障碍而产生大小不等的血小板，活化的血小板在免疫等多种因素作用下在外形上表现为刺激型增多,有伪足形成，对诱导剂的聚集反应性增强，从而导致体积增大。新生血小板体积大小不等，以大血小板为主，衰老的血小板体积偏小，但其数目比较少，因此MPV增大，PDW也增大，二者呈正相关[5-7]。而且从超微结构上证实糖尿病患者的大截面血小板是细胞器丰富的大体积血小板。与平均体积小的血小板相比，大体积血小板寿命长，含有更多的致密颗粒，代谢和功能活跃并且能分泌更多血栓素、5-羟色胺等物质，使其聚集、黏附功能较强，更容易被活化，还可以介导内皮细胞和单核细胞黏附功能而引起内皮细胞的损伤易促进血栓形成，进而导致严重的血管并发症，这些并发症呈进行性发展。大体积血小板更容易形成动脉血栓和动脉粥样。大体积血小板是糖尿病血小板高功能活性的主要原因。近年临床研究也表明MPV、PDW增高与糖尿病密切相关，而且是其糖尿病并发微血管病变的一个高危因素。本研究中，糖尿病血管并发症组中MPV、PDW明显高于无血管病变组。由于PCT是计算所得，和PLT、MPV呈正相关。糖尿病患者PLT代偿性增多，MPV也增大，因此势必导致PCT增加。
纤维蛋白原是肝脏合成的体内一种重要具有凝血功能的蛋白质，是纤维蛋白的前体，在人体血浆中相对分子量最大（分子量340 000），含量最高，在凝血过程中起着重要作用。血浆中参考值2～4 g/L。纤维蛋白原促进血小板聚集、增进血液黏稠度，从而导致血栓形成，是血栓形成的前体物，是反映凝血亢进和纤溶活力下降的指标。纤维蛋白原由α、β、γ三对不同多肽链所组成，多肽链间以二硫键相连。在凝血酶作用下，α链与β链分别释放出A肽与B肽，生成纤维蛋白单体。在此过程中，由于释放了酸性多肽，负电性降低，单体易于聚合成纤维蛋白多聚体。但此时单体之间借氢键与疏水键相连，尚可溶于稀酸和尿素溶液中。进一步在Ca2+与活化的[Ⅹ][Ⅲ]因子作用下，单体之间以共价键相连，则变成稳定的不溶性纤维蛋白凝块，完成凝血过程。
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子[Ⅹ][Ⅲ]交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，为纤维蛋白降解的最小片段，是一个特异性的纤溶过程标志物[8-9]。而人体纤溶系统对保持血管壁的正常通透性，维持血液的流动状态和组织修复起着重要作用。D-二聚体正常值为小于0.5 mg/L。它的生成和增高反映了凝血和纤溶系统的激活，提示体内有血栓的形成，是血液高凝状态和激发纤溶亢进的特异性指标[10-11]。糖尿病微血管病变患者由于体内血糖长期处于较高水平，导致机体代谢紊乱，易致体内血栓或广泛性微血栓形成，患者的血浆纤维蛋白原和D-二聚体浓度增加，进而导致凝血和纤溶系统紊乱，引起糖尿病微血管病变[12]。纤维蛋白原反映凝血亢进和纤溶活力下降的指标，其水平增高还可以严重影响血液凝固和血液流变学，是血栓形成的前体物质。从血液流变学上讲：血浆纤维蛋白原含量升高因其分子量大，浓度高，又具有聚合作用，是除红细胞外使血液黏度增高的重要因素。血液黏稠度增高，红细胞聚集增高，血小板聚集增高，加之损伤的内皮细胞能够激活内、外源凝血途径，导致凝血功能显著增强，血液处于高凝状态，促进血栓形成。纤维蛋白原水平升高可以改变血管内皮细胞的切变应力引起内皮细胞损伤，易造成胰岛素抵抗综合征和血栓形成，使血液处于高凝及高黏状态[13-14]，血流缓慢致血氧运输障碍及氧交换不全，从而使微循环发生缺血、缺氧。纤维蛋白原可以直接参与凝血与血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa结合而介导血小板聚集，最终导致机体广泛性微血栓形成，从而带来严重的微血管病变[15]。纤维蛋白原作为一种急性时相反应蛋白，其水平增高预示着血管壁有炎症现象和微血管的通透性增加，纤维蛋白原作为凝血因子Ⅰ由血液进入动脉壁内，在凝血酶作用下转变为纤维蛋白单体继发交联为纤维蛋白，可直接破坏内皮细胞吸附在红细胞表面，使动脉血栓发生率增加。糖尿病引起脂类代谢异常，造成三酰甘油水平升高，可以引起血浆纤维酶原激活物抑制剂升高，同时纤维蛋白原可以中和游离的纤溶酶原从而减低了纤溶酶原的含量，有利于纤维素的形成，进而促进粥样斑快进展。纤维蛋白原及其降解产物（主要是D-二聚体）能够增加内皮细胞对单核细胞的趋化活性参与炎症反应，共同促进血管硬化。糖尿病患者血浆D-二聚体水平增高，形成微结晶沉积在血管壁，直接损伤血管内膜；D-二聚体还促进血小板黏附、聚集，使体内血液处于高凝状态，造成内源性纤溶活性降低、血栓前状态、微血栓形成和继发性纤溶亢进相继发生。正是这种高凝状态和高纤维蛋白血症加剧了糖尿病患者病程的发展，引起合并症的危险因素增加，使得患者致残致死率增高，并严重影响着其生活质量。糖尿病患者血浆纤维蛋白原浓度升高越明显，疾病越严重越危险，其严重、危险程度与纤维蛋白原含量呈正相关[16]。
综上所述，血小板参数、纤维蛋白原和D-二聚体的变化可以较早地反映糖尿病并发微血管病变者的血管病变程度及危险情况，有利于动态观察其微血管病变情况，指导临床治疗，改善预后情况。
[参考文献]
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002：798.
[2]冯周琴.实用血栓病学[M].郑州：河南科学技术出版社，1995：40.
[3]胡龙华，魏欣，张润香.糖尿病患者高凝状态血小板参数改变的原因分析[J].临床检验杂志，1996，14（5）：55-56.
[4]周永列，邱莲女，赵湘，等.Ⅱ型糖尿病患者血小板活化与微血管病变的关系[J].中华检验医学杂志，2001，24（4）：30-33.
[5]刘俊慧，闾爱斌.糖尿病微血管病变患者血小板参数的水平观察和初步分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28（24）：2954-2955.
[6]王缚鲲，刘艳丽，王宪灵，等.肾综合征出血热患者血小板参数和功能指标的变化及其临床意义[J].临床内科杂志，2003，20（4）：187-188.
[7]方岐莹，邵凤民.糖尿病肾病的发病机制及治疗新进展[J].实用诊断与治疗杂志，2008，22（3）：201-203.
[8]鲁芬.D-二聚体测定在慢性阻塞性肺疾病中的意义[J].中外医疗，2010，16（5）：21-22.
[9]彭吉芳，乐丽霞，扈新爱，等.健康人血浆D-二聚体正常参考值调查分析[J].临床和实验医学杂志，2012，11（8）：626，628.
[10]崔树明.D-二聚体检测及临床应用研究进展[J].医学理论与实践，2011，24（8）：896-898.
[11]Silha JD. Ethnicity，insulin resistance，and inflammatory adipokines in women at high and low risk for vascular disease [J]. Diabetes Care，2007，30（2）：286-291.
[12]魏蓉，吴国亭.糖尿病的凝血与纤溶机制研究[J].同济大学学报：医学版，2003，24（4）：295-297.
[13]吴莉春，江峰，罗燕春.妊娠高血压综合征患者血浆纤维蛋白原测定的临床意义[J].中国误诊学杂志，2009，9（4）：818-819.
[14]郑军，刘文操.慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者凝血和纤溶功能的变化[J].临床和实验医学杂志，2013， 12（15）：1189-1190，1193.
[15]Le Devehat C，Vimeux M，Khodabandehlou T. Blood rheology in patients with diabetes mellitus [J]. Clin Hemorheol Microcirc，2004，30（3/4）：297-300.
[16]刘泽霖，贺石林，李家增.血栓性疾病的诊断和治疗[M].北京：人民卫生出版社，2000：431-435.
（收稿日期：2014-02-23本文编辑：苏畅）