耳前窄蒂侧颌颈皮瓣修复面部组织缺损的临床研究

[摘要］目的：探讨侧颌颈皮瓣的设计应用及其对面部组织缺损的修复方法。 方法：沿颌缘颏下方向切取耳前窄蒂侧颌颈皮瓣，修复面部组织缺损。皮瓣最大14cm×6.5cm，最小4.5cm×1.2cm，蒂部宽1.2～3.0cm，长2～5cm。 结果：应用侧颌颈皮瓣治疗9例，除1例皮瓣远端瓣尖处发生小范围坏死外，其余均全部成活。结论：运用侧颌颈皮瓣，可一次性修复面部较大面积的皮肤组织缺损，供区可直接闭合、无需植皮，位置隐蔽，外观形态佳。

[关键词]侧颌颈皮瓣；面部缺损；修复

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）09-1202-03

A clinical study of repairing of facial tissue defect with preauricular lateral maxillocervical fasciocutaneous flap

DA Xiang-dong1,NING Jin-long2,ZHONG Li1,CAI Zhi-wen1

（1.Department of Plastic and Burns Surgery,Lujiang People's Hospital,Hefei 231500,Anhui,China; 2.Department of Plastic Surgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022 China)

Abstract:ObjectiveTo explore the design and repairing method of the reverse narrow pedicle lateral maxillocervical fasciocutaneous flap.MethodsFacial tissue defect was repaired by the flap along acrodont and submental direction .The size of the flaps ranged from 4.5cm×1.2cm to 14cm×6.5cm,the width of pedicle ranged from 1.2～3.0cm,2～5cm in length.ResultsThe fasciocutaneous flaps were used in 9 cases.All flaps were survived except 1 (top of the) flap showing distal skin necrosis.ConclusionApplication of the flap can repair large facial tissue defect at a time The donor site can be closed directly without transferring skin. It is inconspicuous and good appearance.

Key words:maxillocervical fasciocutaneous flap; facial defect; repair

各种因素引发的面部皮肤及深层组织病变或缺损，临床很多见，亦有多种皮瓣可供修复，优缺点各异。自2002年5月以来，我们在赵天兰等［1］率先设计应用侧颌颈皮瓣修复面部创面的启示下，经改进设计应用该皮瓣修复面部组织缺损，共计9例，亦取得了较好的临床效果，现报道如下。

1手术方法

1.1 术前准备与设计： 除进行常规检查及相关专科检查外，术前应对病变部位活组织取样做病理检查，并依据其结果决定手术切除的范围。良性肿瘤距病变0.5cm设计切口线，恶性肿瘤则根据其恶性程度选取距病灶2～3cm标记切口线。再根据病变的部位、欲切除的范围，沿颌缘颏下方向设计大于缺损创面周缘0.5cm的侧颌颈皮瓣，蒂部位于耳前、含颞浅动脉及其向下的分支血管(血管彩超可做出明确定位)，并做好标记［2］。

1.2 手术操作： 采用局麻或局麻加基础麻醉，麻醉起效后沿标记线切除病变组织，若为恶性合并组织坏死感染病例，则在切至正常组织后再以蒸馏水或平阳霉素溶液反复冲洗、并以抗生素湿敷；沿设计线切开皮瓣远端的皮肤皮下组织直至深筋膜层，切开皮瓣的内外侧及上缘，自远向近保持在同一层次游离皮瓣，至蒂部时小心切开蒂部的内外侧至深筋膜，从深筋膜层游离蒂部（并留意皮瓣的血供）使整个皮瓣完全游离，创口彻底止血，观察皮瓣血运良好，经明道将皮瓣转移至创面，分层缝合皮瓣与创缘。皮瓣远端可行缝合法打包固定适当加压包扎，以免发生静脉瘀血，供区两侧缺损缘皮下分离松解直接拉拢缝合。

2临床资料

2.1 基本资料：本组9例，年龄34～73岁，7例男性，2例女性。其中额颞区鳞癌4例，颞区基底细胞癌3例，面颊部恶性黑色素瘤1例，外耳道色素痣伴感染1例。皮瓣切取最大面积14cm×6.5cm，最小4.5×1.2cm，蒂部宽1.2～3.0cm，长2～5cm。其中1例皮瓣瓣尖处发生坏死、大小为3cm×1cm，后经坏死创面去除、换药7次后创面愈合。其余8例皮瓣均一期愈合。

2.2 典型病例：某男，69岁。以右耳前肿块反复破溃15年入院。体检：右耳前及鬓角处肿块约4.5cm×3.5cm大小，其表面溃疡伴有脓血痂，活动度差，经门诊病理检查报告为鳞状细胞癌，未见邻近及远位转移。在局麻下行肿块扩大切除，切后遗留创面约7cm×5.6cm大小。设计切取右耳前窄蒂侧颌颈皮瓣，面积为12cm×5.8cm，蒂宽2.5cm、长3cm，转移至创面并与创缘做完好缝合，供瓣区创面两侧皮肤松解后做直接拉拢缝合。术后皮瓣全部成活，且外观形态恢复满意。术后20天接受放疗，随访2年皮瓣生长良好，仅见皮肤颜色稍变深(考虑是放疗所致)，肿瘤无复发，图1（2年后的照片因患者拒拍未能获得）。

3讨论

3.1应用解剖及皮瓣的成活机理：现已有的解剖学资料表明，侧颌颈部皮肤的动脉供养主要来源于面动脉、颞浅动脉、枕动脉主干及其分支，其中面动脉及其分支下唇动脉、咬肌支等营养颌部。而面下部皮肤则由面动脉及其颏下动脉、枕动脉分支营养。甲状腺上动脉也发出分支营养颈前部上份皮肤。其静脉回流则是由小静脉注入面前静脉、面后静脉，两静脉在下颌角下方汇合形成面总静脉，再越过颈外动脉浅面至舌骨平面汇入颈内静脉[3]。侧颌颈皮瓣蒂部位于耳前部位，此处皮肤的血供主要来源于颞浅动脉的小穿支，先是由深层入浅筋膜形成皮下动脉网，再由皮下动脉网发出分支入浅层形成真皮下动脉网［4］。当皮瓣掀起后，其原供养血管如面动脉、颏下动脉等均被截断，而皮瓣的唯一血供则源自颞浅动脉的小穿支血管，这几支穿支血管即充当了该皮瓣血供的轴位血管，独立承担起供应耳前及颌缘的皮肤的职责，从而构成相对的跨区供血类型［2,5］。有研究表明皮瓣成活与蒂部血管灌注压密切相关［6］，即灌注压越大，皮瓣成活率越高；多家医学报道表明，该皮瓣转移后成活率几乎达100%，而该皮瓣一般切取均较大，且其供养血管需跨区供血，故而该皮瓣蒂部包含的穿支血管的灌注压也必将较大。又由于该皮瓣拥有丰富而稠密的皮肤及皮下各层血管网，因而切取时能超越常规任意皮瓣的长宽比例规定，类似筋膜皮瓣［1，3］，转移至受区后能与受区迅速愈合。

3.2 手术操作要点：切除病变处时，若为良性则只需做彻底切除，若为恶性则必须要做到扩大切除、且切除后的创面应以蒸馏水或平阳霉素液反复冲洗、湿敷，以免术后复发。在皮瓣切取的过程中，要注意微创操作，尤其是蒂部，切不可损伤其所包含的穿支血管。同时也应注意蒂部不宜保留过长、过窄或过短，一般其宽度为1.2～3.0cm，长度为2～5cm，若过长过窄蒂部易发生扭曲，有损及蒂端较少的供血穿支，且包含的血管数量也相对减少，易引起动静脉危象的发生，若蒂部过短也会使皮瓣牵拉张力增大，从而影响其血供。皮瓣转移到受区时宜选用明道转移，防止蒂部受压。然因该皮瓣的切取一般均较大，为避免皮瓣远端发生静脉瘀血，或皮瓣掀起后发现其远端有瘀血现象时，应将皮瓣远端缝合打包固定适当加压包扎，以达到动静脉血流量出、入平衡、减轻组织肿胀、改善皮瓣内血液循环，从而使皮瓣成活机率增大。本组中发生1例皮瓣尖端小范围坏死,考虑是因：①皮瓣切取太大，受区部位过高过远(达眉中外侧上)，超过穿支血管所能灌注的范围；②患者经检查有“窦性心动过缓”等心血管病症，使血管灌注压降低，皮瓣供血范围减小。

3.3 皮瓣优点探讨：皮瓣位于侧颌颈部，位置隐蔽；不受常规的长宽比例限制，设计灵活；切取面积大，能修复面部较大面积的组织缺损；皮瓣及蒂部不包含主要血管，蒂窄且长，旋转角度大，皮瓣转移后不留明显“猫耳”；供受区邻近，肤色、质地及厚薄均一致，外观形态好。供瓣区皮肤松弛度相对较大，尤其是中老年患者，皮瓣切取后勿需植皮，若宽度不超过6.5cm，一般均可做直接拉拢缝合。总之，侧颌颈皮瓣确为修复面颊、额颞区或与之邻近部位处组织缺损的理想供区，值得临床推广使用。然而需要我们继续探讨的问题是：①狭窄蒂的长宽与皮瓣的长宽最佳比例；②皮瓣可切取的最大范围；③除修复面部缺损外，能否有更广泛的用途。

[参考文献]

[1]赵天兰，程新德，徐达传，等.窄蒂侧颌颈部皮瓣修复面部组织缺损[J].中华整形外科杂志，2002，18(3):148-150.

[2]林 渊，宁金龙，李晓静，等.耳前窄蒂侧颌颈皮瓣修复面部缺损[J].中华整形外科杂志，2003，19(6):410-412.

[3]熊绍虎，徐达传，程新德，等.侧颌颈部真皮下血管网皮瓣的解剖学基础[J].中国临床解剖学杂志，2001，19(2)：113-114.

[4]赵天兰，程新德，熊绍虎，等.窄蒂侧颌颈皮瓣的解剖与临床应用[J].中华显微外科杂志，2002，25(4)：301-303.

[5]关志广，张治平，梁耀婵，等.不同形状的侧颌颈窄蒂皮瓣的临床应用[J].中华整形外科杂志，2004，20(6)：475-476.

[6]朱斌，高建华，百束比古，等.随意型皮瓣蒂宽瓣宽比例与皮瓣成活长度关系的实验研究[J].中华整形烧伤外科杂志，1999，15(6):441-443.

[收稿日期]2007-04-18 [修回日期]2007-08-09

注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”