让老百姓看得起病

别说现在我们的医疗保障还是低水平的，就是水平再高，也架不住医疗费翻着跟头地往上涨。

人吃五谷杂粮，哪有不生病的。但要让老百姓看得起病，也并不是一件容易的事。这两年，国家建立医疗保险、改革医药卫生体制，出台了很多政策，说到底，都是冲着这个问题来的。

提到医疗保险，可以这样说：大病靠统筹（账户），小病靠个人（账户）。个人账户没有什么好说的，关键是生了大病，医疗费怎么统筹？统筹多少？一般情况下，大病统筹对用药和医疗项目都有限制，而且定有“下门槛”和最大统筹限额。

看病花费，低于“下门槛”不予以统筹，高于“下门槛”的部分，只在限额内解决问题。举个例子，张先生参加了大病统筹，“下门槛”是2000元，统筹限额是30000元。假如他一年看病花了5000元，其中有4000元是超标用药，不在统筹的范围之内，扣除之后，只剩下1000元，达不到“下门槛”，所有花费都由他自己承担。如果张先生花的不是5000元，而是35000元，这里面就有帐算了。扣除4000元的超标用药，再砍掉“下门槛”，还剩29000元，在统筹限额之内，按照规定，全部予以报销。再进一步假设张先生花了40000元，在做了上面的扣除之后，仍剩34000元，超出了统筹限额，可按照规定，只报销30000元，其余的部分，就得想别的办法了。总的来说，我们的医疗保险扩大了覆盖范围，同时也对保障水平做了限制，这就是人们常说的“低水平、广覆盖”。

让老百姓看得起病，光有保险还不行，对医疗费的上涨也得控制。有资料说，从1978年到1997年，全国医疗费支出增长了28倍；90年代初，看一次门诊平均只花10元，住院是400元，现在分别涨到了60元和2300元，年上涨速度是19%。照这样下去，不仅企业不堪重负，国家财政也消受不起。别说现在我们的医疗保障还是低水平的，就是水平再高，也架不住医疗费翻着跟头地往上涨。

医疗费猛涨，根子出在医院上。但扪心自问，我们的政策也是有漏洞的。国家办医院，财政却拿不出多少钱，连医务人员的工资都保证不了，所以就开了个“口子”，允许医院靠药房创收，以药养医。这是漏洞之一。这几年，药厂上得太多了，大家的产品都差不多，竞争很激烈。按理说，竞争能把药价降下来，可问题就在于，我们的药价是国家核定的，虚高定价的成份很大。这也是一个大漏洞，给药厂打折促销留出了空间。

为什么这些年医药代表特别多？哪个医生开了我的药、开了多少药，药房都统计起来，向医药代表报告，医药代表则按量付酬。在这里，医生、医院、药房、药厂，四者利益找到了最佳结合点，医生得了“处方费”，药房得了“统方费”，医院创了收，药厂卖了药；一部分患者看病可以报销，也乐得“挨宰”，惟独害苦了那些自己花钱的平头百姓。

针对这种情况，不久前国务院出台了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出把药房从医院中分离出来，独立经营，照章纳税。这是改革的目标，现在，一下子还不可能到位，先实行收支两条线，药房赚钱全部上缴，纳入财政专户。这部分收入医院拿不到了，财政拨款原本就不足，由此留下的缺口怎么办？初步设想，通过三个渠道给予补偿：财政专户酌情返还，药房向医院缴纳房租，适当提高医疗服务的价格。很多人认为，这个办法，或许能解决医院卖药创收的问题，但医生拿回扣，开大处方，可能还是杜绝不了。只要药品的虚高定价下不来，打折促销仍然有余地，药厂、药房和医生三者联手，恐怕还会有的。

不仅药房得分出来，医院将来也得分开管理。非营利性医院接受国家指导价，享受财政补贴，营利性医院则全面放开，自主经营。同时，职工参加了医疗保险，看病买药，可以选择医院和药店。这是件好事，好就好在打破了垄断，引入了竞争。让营利性医院跟非营利性的比价格，非营利性的跟营利性的比服务，同类医院之间，服务和价格都得比。这样一来，就能更好地控制医疗费用，老百姓也有望得到更好的医疗服务。

(作者为中央党校经济学部副主任)