强脉冲光联合他克莫司软膏治疗酒渣鼻56例疗效观察

酒渣鼻是一种好发于鼻部的慢性炎症性皮肤病，临床可表现为面中部弥漫性潮红，伴丘疹、脓疱、毛细血管扩张。病情进展可形成鼻赘，严重影响外观。以往外用药物、口服抗生素、冷冻等治疗方法较多，但效果均不满意，局部常遗留色素沉着、色素减退、瘢痕等。2013年4月～2014年4月，笔者科室应用强脉冲光联合0.03%他克莫司软膏（商品名：普特彼，安斯泰来制药有限公司）治疗面部酒渣鼻患者56例，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料：选择笔者科室门诊I期和Ⅱ期酒渣鼻患者56例，均符合中华医学会临床诊疗指南酒渣鼻的诊断标准 [1]。治疗前签署治疗同意书。其中男25例，女31例，年龄23～52岁，平均31岁，病程0.5月～3年，平均1.6年。随机分成两组：治疗组28例，对照组28例。比较两组患者的性别、年龄、病情严重程度等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

排除标准：①患口周皮炎、痤疮、脂溢性皮炎者；②有严重心、肝、肾等系统疾病者；④鼻赘期患者；⑤治疗中需使用湿敷或激素治疗者；③妊娠或哺乳期妇女；⑥怀疑有皮肤癌者；⑦有自身免疫性疾病需要长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂者；⑧对大环内酯类或对软膏中的任何成分过敏者；⑨两周内系统使用或外用糖皮质激素、抗生素、抗真菌药、维A酸类药物者。

1.2仪器和参数：IPL-Queen 皇后光子嫩肤仪，光源为强脉冲光源，能量密度20～45J/m2，波长560～1200nm，光斑大小8mm×24mm，脉冲延时5～100ms。

1.3治疗方法：治疗前告知患者治疗反应、签署治疗同意书，治疗前后均由专人用同一相机在相同背景、同一光源下拍照并存档。由另外2名未参与治疗的主治医师与患者对疗效共同评价。治疗组：采用强脉冲光，治疗前清洁面部皮肤，操作者及患者均佩戴防护眼镜，将冷凝胶均匀涂于面部，先在耳前或下颌角处以起始能量进行2～3个光斑测试，3～5min后观察反应，如皮肤轻微发红且无刺痛及红肿即可开始治疗。根据患者皮肤类型、肤色、皮损情况制定治疗参数，一般能量12～16J/cm2，双面颊照射2遍。治疗后洗去冷凝胶，予15～20min冷喷治疗。治疗3次为1个疗程，间隔时间3周。治疗前后1个月禁止暴晒，避免化学性或机械性刺激，保湿、防晒。治疗期间面部皮损处使用0.03%他克莫司软膏 （安斯泰来制药有限公司生产），2次 /天，皮疹控制后改为每日1次或隔日1次并逐渐减量；对照组：仅外用0.03%他克莫司软膏，方法同治疗组。治疗前、治疗12周后均对两组患者的主观症状（瘙痒）及客观症状（红斑、丘疹、脓疱）进行观察评分，并记录不良反应。

1.4疗效判断及标准：各项指标均按4级评分法进行评分：0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度（见表1）。疗效指数=（治疗前总积分- 治疗后总积分）/ 治疗前总积分×100%。痊愈：疗效指数>90%；显效：疗效指数为 60%～89%；有效：疗效指数为 20%～59%；无效：疗效指数

1.5 统计学方法：采用 SPSS13.0 软件进行统计学分析，患者满意率、有效率组间比较采用χ2检验，P

2 结果

2.1治疗结果：治疗12周后统计疗效，治疗组疗效明显效优于对照组，见表2。

2.2临床主观评价：治疗12周后，医师和患者对治疗组的评价满意率一致，均高于对照组，见表3。

2.3不良反应：1例患者经强脉冲光治疗后，面部肿胀、瘙痒，经冷喷等治疗后减轻。有2例患者外用他克莫司软膏后出现刺痛、红斑、瘙痒，3天后未作特殊处理症状逐渐缓解。

3 讨论

根据临床表现酒渣鼻可分为四型：潮红微毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘型、眼型[2]。其发病机制尚不清楚，有研究发现酒渣鼻患者血浆中白细胞介素（IL）-8与肿瘤坏死因子（TNF）-α增高[3]，IL-8被认为是趋化作用最强的炎症介质之一，TNF-α可协同γ-干扰素等诱导的产生，IL-8能诱导中性粒细胞活化产生NO，最终可导致酒渣鼻发生及加重[4]。他克莫司是一种大环内酯类免疫抑制剂，能抑制T细胞的活性，与细胞内特异性受体结合，选择性作用于钙离子依赖的信号转导系统，使钙调磷酸酶失活，胞内钙离子浓度增高，从而抑制T细胞增生、活化[5]，有报道[6]还可抑制IL-4、IL-3、γ-IFN、TNF-α等细胞因子的转录，从而可治疗酒渣鼻。不仅如此，他克莫司可抑制嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺，从而减轻皮肤的瘙痒及炎症。间接减轻了毛细血管的扩张。万永山等[7]治疗41例酒渣鼻患者，认为他克莫司对红斑型疗效较好。这些与我们观察到瘙痒、皮肤炎症的缓解效果一致。同时，他克莫司无抑制胶原合成作用，长期使用不会引起皮肤萎缩，亦无抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴等不良反应[8]，这些均为治疗酒渣鼻提供了理论依据。

近年来，笔者科室采用强脉冲光联合他克莫司软膏治疗56例酒渣鼻患者，发现红斑、鳞屑、瘙痒等症状均有改善，有效率为87.5%，患者满意度高达96%。强脉冲光的波长为500～1200nm，根据选择性光热作用原理，可使色素团破坏，血液凝固，故可治疗色素斑、毛细血管扩张等疾病。同时，激光热效应可刺激皮肤胶原纤维和弹力纤维重排，增加真皮中的I、III型胶原，减少炎症细胞浸润，表皮增厚[9]。国外报道[10]E光治疗痤疮，皮肤病理显示毛囊周围炎减轻了25%，皮脂腺的面积缩小（0.092mm2减小到0.07mm2）。既往研究[11]联合强脉冲光及他克莫司软膏治疗脂溢性皮炎显示：治疗后患者皮肤油脂、皮肤红斑指数、皮肤弹性较治疗前有明显改善。因此强脉冲光不仅可抑制皮脂、炎症、减轻红斑、色素沉着同时还能缩小毛孔、增加皮肤弹性。Prieto报道[12]强脉冲光治疗后患者皮肤的真皮层和网状浅层前胶原蛋白I型和热休克蛋白70增加，抑制了皮肤炎症。

笔者临床观察到治疗组患者及医师满意率较高，分析可能与他克莫司软膏的抗炎、免疫调节、保湿、止痒作用和强脉冲光的抑制皮脂腺分泌，缩小毛孔，增加皮肤弹性，减轻红斑等作用有关。当然，治疗后冷喷也很重要，不仅给皮肤补充了水分，又使血管收缩、镇静舒缓皮肤。因此，联合治疗改善了患者的瘙痒、干燥症状，还减轻了红斑、抑制了皮脂的分泌，同时增加了皮肤弹性，无依赖及严重不良反应，这给酒渣鼻患者提供了一种新的安全、有效的治疗方法。但因目前治疗病例较少，临床还需增大样本并结合皮肤生理指标检测等来进一步定量评价疗效。

[参考文献]

[1]中华医学会.临床诊疗指南皮肤病与性病分册[M].北京：人民卫生出版社，2006：26.

[2]Cmwford GH，Pelle MT，James WD.Rosacea：Etiology，pathogenesis and subtype classification[J].J Am Aead Dermatol，2004，5 1（3）：327-341

[3]Szlachcic A，Sliwowskiz L，Karczewska E，et a1.Helicobaeter Pylori and its eradication in rosacea[J].J PhysiolPharnaco，1999，50（5）：777-786.

[4]Argenziano G，Donnarumma C，lovene MR，et a1.Incidence of anti-Heli-cobacter pylori and anti-CagA antibodies rosacea patients[J].Int J Dermatol，2003，42（5）：601-604.

[5]Marsland AM，Griffiths CE.The macrolide immuno suppressants in dermatology：mechanisms of action[J].Eur J Dermatol，2002，12（6）：618-622.

[6]Cheer SM，Plosker GL.A review of its therapeutic potentia in a topical Therapy in atopic dermatitis[J].Am J Clin Dermatol，2001，2（3）：389-406.

[7]万永山，李玉萍. 他克莫司软膏联合重组人表皮生长因子凝胶治疗红斑期酒渣鼻疗效观察[J].中国实用医药，2013，8（32）：161-162.

[8]Leung DY，Bogamiewicz M，Howell MD，et al New insights into atopic dermatitis[J].J Clin Invest，2004，113（5）：651-657.

[9]Feng Y，Zhao J，Gold MH.Skin reiuvenation in Asian skin：the analysis of clinical effects and basic mechanisms of intense pulsed light[J].J Drugs Dermatol，2008，7（3）：273-279.

[10]Prieto VG，Diwan AH，Shea CR，et a1.Effects of intense pulsed light and the 1064 nm Nd：YAG laser on sun-damaged human skin：histologic and immuno histochemical analysis[J].Dermatol Surg，2005，31（5）：522-525.

[11]杨珊，普雄明，关斌，等. 强脉冲光联合他克莫司软膏治疗面部脂溢性皮炎疗效观察[J].国际皮肤性病学杂志，2013.39（2）：80-82.

[12]Pieto VG，Zhang PS，Sadick NS.Evaluation of pulsed light andradio frequency combined for the treatment of acne vulgaris with histologic analysis of facial skin biopsies[J].J Cosmet Laser Ther，2005，7（2）：63-68.

[收稿日期]2014-07-25 [修回日期]2014-09-30