脑出血微侵袭术后低颅压综合征46例临床分析

文章编号：1009-5519（2007）07-1017-01 中图分类号：R6 文献标识码：B

脑出血是一种高致残率、高死亡率的疾病。近年来通过应用贾氏脑出血微侵袭术[1]，使很大一部分病人得到了救治，但由于术后甘露醇、速尿等脱水利尿剂的大量使用及脑脊液的过度引流等各种因素，使低颅压综合征常有发生。脑出血引起的高颅压及其治疗中所引起的低颅压在临床上均可出现头痛、呕吐、颈抵抗等类似症状，故两者极易混淆，给治疗上带来一定的困难。现将我科1999年10月～2006年4月收集的46例脑出血微侵袭术后出现低颅压综合征病例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组46例，男30例，女16例，年龄25～78岁。病人入院后24小时内均行腰椎穿刺检查，29例在确诊低颅压时重复做过腰椎穿刺检查。出血部位：基底节区32例，丘脑6例，脑叶4例，小脑2例，脑室2例；血肿破入脑室28例，其中基底节区破入脑室21例，丘脑4例，小脑1例，脑室本身2例。手术时间：发病后超早期（2天）9例，手术方法：根据CT扫描定位，采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针进行抽吸液化引流。

1.2 脱水、利尿剂的应用：手术前20%甘露醇250 ml每6小时1次，快速静脉滴注，部分应用速尿20 mg每8小时1次静脉推注；手术后20%甘露醇125 ml每12小时1次或每8小时1次静脉滴注，少数病人每6小时1次静脉滴注，有一半病人应用3～7天，个别病人达10～14天。全部病人未及甘露醇减量或开始减量时即发生低颅压。

1.3 临床表现：发生低颅压时，全部病人均有头痛、颈部抵抗，有50%出现眩晕、呕吐，除局灶体征外，所有病人均意识清楚或仅有短暂的意识障碍。

2 讨论

低颅压综合征为成年人侧卧位腰穿压力在58 mmHg以下所产生的综合征候群[2]。可表现为头痛、眩晕、呕吐、颈部抵抗，严重者甚至昏迷等一系列临床表现。分原发性和继发性两种。继发性可由颅脑外伤、脑脊液漏、休克、严重脱水、低钠血症或手术及腰穿放出的脑脊液过多所致。本组报道的46例是在脑出血微侵袭术后治疗过程中出现的，属继发性低颅压综合征。

2.1 发生原因：（1）脑出血患者可发生脑血管痉挛，从而使脉络丛分泌脑脊液减少。（2）脑出血微侵袭术后，由于手术已将1/2～2/3的颅内积血清除，使病人的高颅压得到了部分缓解，而这时如大量应用脱水利尿剂可使体液大量丢失，而补液量如相对不足则可造成低颅压的发生。（3）病人禁食时间过长或因头痛、呕吐，使进食量减少而排出量增多 。（4）对脑室出血或脑出血破入脑室者术后进行冲洗引流时脑脊液流失过多。

2.2与高颅压征的鉴别：高颅压征与低颅压征均可有剧烈头痛，但前者常伴有喷射性呕吐，颈部抵抗亦明显，且有瞳孔与意识方面的显著改变，眼底检查多有明显水肿、渗血改变。而后者呕吐为非喷射性，可有眩晕感，在直立位加重，而平卧位可减轻，应用脱水剂后头痛不减轻反而加重，而补充生理盐水或大量饮水症状可减轻。

2.3早期诊断：脑出血微侵袭术后病人，特别是脑室出血或脑出血破入脑室术后病人，我们在临床中体会，如有下列情况，应考虑有低颅压的可能：（1）一般情况尚好，原腰穿压力不高，经适当脱水治疗，头痛、呕吐、颈部抵抗等症状无明显改善，反而加重；（2）头痛性质改变，如有胀痛变为锐痛、空痛，卧位变坐、立位等改变时头痛加重者；（3）出现临床脱水的症状和体征。如舌苔干燥、眼眶下陷、皮肤弹性减退等，临床上如疑是低颅压征时应及时行腰穿检查以明确诊断。

2.4防治措施：（1）脑出血微侵袭术后病人的颅内积血已部分得到清除，特别经过冲洗引流，高颅压已逐渐得到缓解。因此这时脱水利尿剂的使用应严格掌握，既视术后颅内积血排出的多少、颅压的高低而定，要及时减量使用，避免过量或过长时间使用。（2）密切观察和记录病人24小时出入量,保持液体进出量的相对平衡,特别是对一些呕吐比较频繁，且无法进食者及大量出汗和发热者更应注意液体的补充，即采取边补液边脱水的原则。(3)一旦确诊为低颅压征，既应停止脱水剂的使用，去枕平卧，床脚抬高30度，及时补充生理盐水，并鼓励患者多饮水，同时可加用氢化可的松等皮质激素治疗。（4）对于脑室出血或脑出血破入脑室行微侵袭术者，术后应及时调整引流管高度。如发生低颅压征，可经脑室或腰穿注入过滤空气或生理盐水10～15 ml，这样不仅能直接填充蛛网膜下腔容积，更有刺激脑脊液分泌的作用。

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