扩张皮瓣修复头面颈部软组织缺损的护理

各种原因所至的患者头面颈部软组织缺损后引起的畸形，严重影响了美观、心理状态和生活质量。患者非常痛苦，极希望通过手术来恢复面容外形和功能。自2008～2011年我科对168例患者应用扩张皮瓣来修复头面颈部软组织的缺损，现将护理体会报道如下。

1 临床资料和方法

1.1一般资料：本组 168 例，其中男性 78例,女性 90 例,年龄11～53岁。其中头面颈部瘢痕126例，鼻部软组织缺损缺损20 例，小耳畸形22例。

1.2手术方法:手术分两次完成。一期手术行扩张器置入术。二期手术行扩张器起出，皮瓣转移修复术。

2 护理

2.1. 一期扩张器置入术的术前护理

2.1.1心理护理：常规检查后评估患者的心理状况，向患者介绍手术的目的、方法、麻醉方式、并发症及与传统手术方法的区别。扩张器充分扩张后面形改变较大，要做好充分的心理准备，并保护扩张后的扩张器。消除患者的紧张、焦虑情绪，使患者积极配合治疗。

2.1.2皮肤准备:男患者要求剃头，女患者如不剃头,洗头后编小辫。耳部手术的患者，剃去耳后10cm的头发。

2.1.3评估患者的营养状况:患者营养状况差，会影响伤口愈合，甚至导致切口不愈合。患者体重与正常值相比减少了15%～25%，实验室检查可见血红蛋白低于8g/l或血清白蛋白、 总蛋白量减低，血钾，血钙偏低，常并存有锌及其他微量元素的缺乏。暂缓手术，患者需加强营养，告之患者和家属饮食要多吃肉类、蛋白类，维生素丰富的食物。

2.1.4术前避免感冒，患者一旦免疫力低下，则术后感染的风险会加大。女患者避开月经期。告之患者术前10天停止使用活血化瘀的药物。

2.1.5对手术后不能下床的患者，术前训练床上大小便。

2.2 一期扩张器埋置的术后护理

2.2.1负压引流管的观察及护理：观察负压引流管是否通畅，引流液的性质、颜色及量，并记录引流量。①当有2个以上的负压引流球时，必须为负压引流球编号，(如1号、2号等)，以便更好观察记录引流量，不会发生混淆；②引流量过多每次＞10ml以上，颜色鲜红或过少＜1ml,引流不畅都要警惕血肿的发生，及时报告医师。

2.2.2保持敷料，引流装置固定良好：头面颈部由于其特殊的解剖情况，敷料不易包扎固定,所以护士要经常查看敷料，引流装置是否固定良好。每根引流管用别针固定在患者身上，防止引流管折叠、受压、脱落。

2.2.3血肿的观察：血肿是术后发生最早的, 通常发生在术后24～48h内[1]。埋置扩张器部位的皮肤一旦出现肿胀、青紫、发硬应首先考虑是血肿的发生，立即报告医师。

2.2.4开始注水的时间：胸三角扩张器术中注水为扩张器容量的10%～20%，扩张囊置入术后第3天，即开始第二次注水，术后第1～3周，每周注水1次，第3周后每周注水2次[2]。头面部扩张器术后第10天开始向扩张器内注水，第一个月内每周注水1次，第二个月开始每周注水2次，超量扩张20%～50%后停止扩张，1～2周后行二期手术[3]。

2.2.5扩张器注水后的观察：注水后密切观察扩张皮肤血运情况,如皮肤出现青紫应减少注水量及加大间隔时间，当出现皮瓣苍白应停止注水，并回抽部分液体直至血循环改善。并可以辅助红外线治疗，升高皮温增加局部血流。

2.2.6饮食护理：由于面部置入扩张器后引起不同程度的张口受限、进食困难,术后3天内给予高蛋白、高热量、营养丰富的流质饮食,术后第4天起改为半流质饮食,1周后改为高蛋白，维生素丰富的软食。如患者术后进食少,则给予静脉营养支持,以促进伤口愈合。

2.2.7保持口腔清洁卫生：头面颈部手术后，患者口腔的活动减少，口腔清洁度会下降，所以早晚给患者做口腔护理。并告之患者每次进食后喝适量温开水。

2.2.8自我护理指导：告之患者在淋浴、洗头时切勿烫伤或用力搓柔及挤压扩张器所在部位，外出时避免碰撞和压迫,尽量减少外出活动，保护好扩张器。

2.3二期扩张器取出皮瓣转移修复的护理

2.3.1全麻术后患者回病房,去枕平卧,头偏向健侧,禁饮禁食6h，24h内严密观察生命体征、血氧饱和度的情况，将观察结果记录在护理记录单上。血氧饱和度低于90%要密切观察患者的呼吸情况，防止舌后坠的发生。6h后头部可抬高20°～30°，有利于引流和减轻组织水肿。

2.3.2严密观察皮瓣血运：术后48h内每小时观察一次皮瓣的血运、颜色、温度情况。并记录在护理记录单上。如皮瓣颜色青紫为静脉回流受阻，检查敷料包扎是否过紧，皮瓣是否有受压情况。如皮瓣颜色苍白为动脉供血不足应及时报告医师，并给予红外线烤灯持续照射术区，注意保暖。

2.3.3注意包扎压力适宜，压力过大皮瓣血循环差，影响皮瓣成活，包扎压力过小则皮下易发生渗血、渗液。

2.3.4观察血运时用棉签棒触碰创面，用棉签轻压皮瓣2～3s，颜色在1～2s内恢复正常即可[4]。

2.3.5耳部皮瓣转移修复后，注意保持耳廓的支撑塑型，术后应30min抽吸引流管1次，6次后改为2h抽吸一次直到引流管拔出，以保持负压状态，以便及时引流出积血、积液及气体，使皮瓣与起伏不平的肋骨支架紧密贴附，以利皮瓣成活，形成耳廓形态并减少伤口感染的机会[5]。禁止压迫术耳。

2.3.6鼻部缺损皮瓣转移修复后，确保患者术期制动和保持功能位，鼻腔内插入硅胶管，保证患者呼吸，和支撑塑性，坚持放置硅胶管3～6月。硅胶管每3天要用肥皂水清洗一次，保持干净，每个月更换一次。

2.3.7颈部瘢痕切除皮瓣转移术的患者，手术后为了有利于皮瓣成活，术后3天患者须去枕平卧位，不能下床，尽量减少头颈部活动。3天内必须严格观察尾骶部皮肤的受压情况，每班护士必须床旁交接患者的皮肤情况，尾骶部每两小时为患者垫枕一次，并给予患者睡气垫床，防止压疮的发生。

2.3.8胸三角皮瓣转移修复的患者，尽量使头向患侧偏斜并向前倾，这种颏胸位一开始患者会感到非常不适应，要耐心地跟患者讲解的重要性，防止皮瓣被牵连、压迫而导致皮瓣坏死。常规行高压氧治疗5～7天，有利于皮瓣的成活。一个月后进行断蒂术，再次行高压氧治疗5～7天[2]。保证了皮瓣成活，修复手术成功。

3 讨论

扩张皮瓣修复头面颈部软组织缺损，除了常规的术前术后护理外，护理措施根据部位或器官的位置有所侧重点，护士必须掌握这些侧重点，才能为患者提供有效的护理方法，最终达到修复效果。通过对156例患者实施精心的护理，其中有2例扩张器埋植术后12h小时内发生了血肿，护士观察到位，及时报告医师处理后，未影响二期手术，修复效果满意。

[参考文献]

[1]鲁开化,郭树忠,艾玉峰.皮肤扩张术20年临床应用回顾[J].中国美容医学,2005,16(4):209.

[2]王继华，杨云，朱礼昆,等.扩张后胸三角皮瓣修复面颈部较大面积皮肤软组织缺损[J].中国美容医学,2011,20(1):6-8.

[3]王继华，朱礼昆,杨云,等.应用扩张额部斜行皮瓣修复鼻部缺损[J].中国美容医学,2011,20(7):1041-1043.

[4]魏雪菁，周 红.软组织扩张术修复鼻缺损的护理[J].中国美容医学，2006,16(2):1080.

[5]侍永惠，刘红莉,王继华.耳廓再造术的护理[J].中国美容医学，2011,20(3):493-494.

[收稿日期]2012-01-10 [修回日期]2012-03-09