腭咽闭合不全诊治的最新进展

腭咽闭合不全（VPI）患者的诊断和治疗是整形外科及耳鼻咽喉科的范围，对此疾病的诊断方法也在不断进步。一般来说，需要语音病理学家的评估，同时结合鼻音的客观测量。腭咽肌环的闭合能力可以被X线照影以及鼻咽纤维镜直接诊断，而且鼻咽中腭咽闭合的位置、闭合不全的位置及大小可以被明确。对于有必要的患者，可进行外科手术干预。正颌术后对发音的影响同样得到明确。VPI与已经认识的综合征及基因突变之间的联系，使得我们对VPI的病因有了进一步的认识，并有利于诊断这些患者并存的疾病。有了这些评估的方法，对于治疗效果就更好预测，患者及其家庭可根据治疗效果做进一步的安排。本文就VPI诊治的最新进展综述如下。

1 腭咽闭合不全与遗传的关系

1978年，Shprintzen[1]首次描述了腭心面综合征，这是一类患者，在患有VPI的同时往往伴有下列畸形，主要包括：心脏畸形、面部形态异常和学习障碍。1992年，在众多患有腭心面综合征的患者中发现其第22对染色体长臂上有一个基因缺失（22q11.2），为荧光原位杂交技术诊断此类畸形提供了一个标记[2]。Dyce等[3]研究了102例患有22q11染色体缺失的患者，发现此类患者中有颈部大血管畸形、中耳炎以及鼻窦炎的现象较为普遍，75%的患者患有VPI，仅10%的患者有隐形腭裂，同时还可能表现有鼻部、耳部以及喉部的畸形。1981年，有文章[4]报道了一家三代中VPI的常染色体显性遗传。另有一家三现有10例患有VPI，在这些人中未发现伴有其他畸形，荧光原位杂交试验未发现患者有22q11染色体的缺失，也没有发现伴有隐形腭裂[5]。这些发现说明导致VPI的基因突变不止一种。

2 腭咽闭合不全的诊断

最早诊断VPI严重程度的方法是受到训练的耳朵，由于对患者发音清晰度的评价使用的是主观评价的方法，这给术前与术后的效果对比，各医疗中心之间的效果对比，尤其是说不同语言的患者之间的效果对比形成了困难。虽然对鼻漏气的客观测量技术得到了发展，但依然需要主管评价的配合。

鼻流计为鼻漏气的测量提供了一种客观的方法，它可以测量发音时鼻腔和口腔漏气之比[6]，这样就可以进行相互的比较。这种方法具有可重复性，而且容易操作。但是，鼻流计很难反映鼻咽腔直径的大小，如果直径较小，其在发音时由于形成的压力较大，鼻漏气也较多，那么鼻流计的评分也就较高。如果直径较大，那么发音时鼻咽腔形成的压力较小，那么漏气也就较少。鼻漏气的多少能反映患者的腭咽闭合功能，腭咽闭合功能改变之后其鼻漏气的值也会发生变化，所以在使用这种方法对患者进行诊断的时候需紧密结合临床检查。

鼻腔空气流动的动力学数据能够反映腭咽闭合的功能[7]，测量每立方厘米的鼻腔气流以及变化率可以对腭咽闭合功能有一个较好的反应。Dotevall等[8]比较了有及没有腭裂儿童的鼻腔气流模式，数据拿来与受过专门训练的3位听众得出的主观评价进行比较，其数据的一致性较好，空气动力学数据具有100%的敏感性及90%的特异性，与鼻流计相似的是，它不能反映腭咽闭合不全的直径，也不能对腭咽闭合不全的位置进行精确的定位。

X线摄影及内窥镜技术的应用，为腭咽闭合不全的诊断提供了一条可视化途径，通过鼻道将钡剂分布于腭帆及咽后壁，可将这些解剖结构清楚地显示出来，往往需要拍摄侧位、后前位及基底位的图像才能够全面地评估腭咽肌环的功能状态。但此检查方法也有不足之处，比如阴影的重叠，位置摆放的困难以及对称性的问题。内窥镜为鼻咽部的检查提供了一个二维的视角，腭咽闭合不全的相对位置、大小可以被确定，同时腭咽闭合位置也可以被准确地定位[9]。但透镜失真导致的视觉相差、放大效应，视角的倾斜，均是其不足之处。

早期MRI由于采集图像的速度较慢，所以很难分析鼻咽处发音时的静态结构，近年来，随着MRI速度的提高，为VPI的诊断提供了又一种客观方法[10]，通过前后矢状位可以观察整个软腭的运动范围以及软腭与咽喉壁接触的情况，通过冠状位可以观察咽侧壁的运动情况，通过轴位可以观察腭咽闭合的情况[11]。但此检查方法也有其缺点,其价格较为昂贵，操作较为复杂，所以至今未作为一线的检查方法。

对VPI的正确诊断，以上提到的这些术前检查是必要的，Pigott[12]为了更好地评估腭咽闭合的功能往往同时应用两种检查方法。对腭咽闭合可视化的评估可以准确地知道缺损的部位，为后续的手术治疗提供方便。腭帆功能的单侧畸形已有报道，对于此类畸形的治疗，需要正确认识导致此畸形的肌肉骨骼发育畸形。如果对发音过程中的腭咽闭合情况缺乏充分的检查，则很难取得良好的手术效果。

3 腭咽闭合不全的治疗

在过去的10年中，根据患者腭咽闭合不全的类型，其手术方法的选择一直在变化。没有一种方法是普遍被接受的，争论也一直存在着。Florida [13]根据他们的治疗经验总结了4种治疗腭咽闭合不全的手术方法，而且每一种方法的治疗成功率都接近90%。他们把自己成功的经验归因于对患者腭咽闭合不全局部情况的个性化判断。运用咽后壁瓣的治疗方法，容易导致阻塞性睡眠呼吸暂停和过低鼻音[14]。报道的数据高低不一，鼻音过低的出现率在5%～10%，阻塞性呼吸睡眠暂停的出现率是2%～10%。一个最新的研究评估了采用咽后壁瓣术后6个月的患者睡眠状况，92%的患者出现了不正常的睡眠模式，中度到重度阻塞性呼吸睡眠暂停出现的比例在成年人中是10%，但在这一组病例中有58%是儿童[15]。需要充分注意在儿童中采用咽后壁瓣技术对鼻腔通气的影响。为了避免或者减少咽后壁瓣手术导致的并发症，众多其他的手术方法得到应用[16]。一组129例患者的前瞻性研究显示，采用改良的腭成形术，将腭帆肌肉系统进行分离和复位，重新建立合适的腭帆运动，其术后在鼻音过低、清晰度、鼻漏气及鼻窜流均得到了很大的改善[17]。

赝复体很早就应用于VPI的治疗，尽管从长期的应用来看，由于患者缺乏顺应性，还是出现了很多问题，但终究还是有效的[18]。赝复体可以帮助腭帆接近其最能发挥功能的位置。其他的赝复体就比较老式（如充填器），放在腭咽闭合不全缺损的部位，让腭帆及咽侧壁向赝复体运动，来改善发音。研究发现由于赝复体的使用，其周围肌肉的肌电图会发生变化[19]。与腭咽闭合不全缺损的大小相比，咽后壁瓣术式有时显得有些过度。腭咽肌瓣经常被推荐适用于因压力导致的VPI,这种现象常见于管乐演奏者[20]。注射或植入材料也被推荐应用于填充较小的缺损或者咽后壁的不规则。感染、肉芽肿形成、移位以及吸收均是可能出现的副作用，所以硅橡胶、四氟乙烯聚合物、软骨、脂肪以及胶原的使用均不够理想。动物实验表明，透明质酸的组织反应比较小，在术后6个月内均比较稳定[21]，这种材料希望能经得住时间的考验。

4 结果

VPI手术矫正的效果决定于患者术前的鼻咽部的基本情况，Persson等[22]研究了腭裂的程度以及其他的畸形对儿童发音的影响，发现发音最差的是腭裂伴综合征的患儿，单纯的软腭裂的手术效果最好。采用何种手术方法没有术者对某种术式的经验重要，Ysunza等[23]将一组VPI患者随机分为两组：一组用咽后壁瓣进行治疗，一组用腭咽肌瓣进行治疗，术后对腭帆的功能进行评估，发现两组患者的手术效果是相同的。有一个问题就是腭咽闭合功能随着年龄的增长会出现怎样的变化。Satoh等[24]研究了61位腭裂术后的患者，对照组是正常发音的人群，研究持续了17年，发现腭帆长度与咽腔深度的比值在这两组患者中是相似的，从4岁到青春期这个比值都是比较恒定的。正颌手术对发音的影响是一个值得关注的问题[25]，在中面部前移之后，腭帆也向前移动，这样VPI可能会加重。Sell等[26]研究进行了LefortⅠ截骨患者，采用主观的语言评价和鼻咽内窥镜检查的方法，未发现其腭咽闭合有明显的缺损。与之形成对比的是，Ward 等[27]的研究结果与之并不相同，没有发现患者在术后6个月时，在发音方面有功能受限的表现，但这种变化是可测量的和难以预料的，因此行面中部前移手术的患者需要告知，手术对其发音可能出现的影响。咽后壁瓣术后即刻出现的并发症包括恶心、呕吐、出血以及呼吸道的阻塞。Brennum 等[28]研究了麻醉方式是否与术后即刻出现的并发症有关系，发现用丙泊酚和异氟醚维持全麻并没有区别。

5 腺样体切除术后腭咽闭合不全的预防

腺样体切除术后出现的VPI在正常人中会在术后一个短暂的时间内出现，仅有很少的一部分患者需要手术矫正，然而，有腭裂手术或者粘膜下腭裂病史的患者，进行腺样体切除术，则需要担心出现永久性VPI的可能。此时部分的腺样体切除术也许更适合，留下的腺样体有助于腭帆与后方的接触，以便形成腭咽闭合，对发音很重要[29]。与选择性切除腺样体相比，电烧灼的方法也许更可靠[30]。

总之，VPI的诊断和治疗需要各种方法的协同使用，而且需要熟悉腭咽部解剖和功能的医生来操作。为了使患者有尽可能更好的手术和治疗效果，进一步的研究是必要的。

[参考文献]

[1]Shprintzen RJ,Goldberg RB,Lewin ML,et al. A new syndrome involving cleft palate,cardiac anomalies, typical facies, and learning disabilities: velo-cardio-facial syndrome[J].Cleft Palate J,1978,15:56-62.

[2]Driscoll DA,Budarf ML,Emanuel BS.A genetic etiology for DiGeorge syndrome:consistent deletions and microdeletions of 22q11[J]. Am J Hum Genet,1992,50:924-933.

[3]Dyce O,McDonald-McGinn D,Kirschner RE,et al.Otolaryngologic manifestations of the 22q11.2 deletion syndrome[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2002,12:1408-1412.

[4]Andres R,Bixler D,Shanks JC,et al. Dominant inheritance of velopharyngeal incompetence[J].Clin Genet 1981,19:443-447.

[5]Vantrappen G,Rommel N,Wellens W,et al. Autosomal dominant isolated velopharyngeal insufficiency[J].Clin Genet,2002,1:74-76.

[6]Mandulak KC,Zajac DJ.Effects of altered fundamental frequency on nasalance during vowel production byspeakers at targeted sound pressure levels[J].Cleft Palate Craniofac J,2009,46:39-46.

[7]Fukushiro AP,Trindade IE.Nasometric and aerodynamic outcome analysis of pharyngeal flap surgery for the management of velopharyngeal insufficiency[J].J Craniofac Surg,2011,22(5):1647-1651.

[8]Dotevall H,Lohmander-Agerskov A,Ejnell H,et al.Perceptual evaluation of speech and velopharyngeal function in children with and without cleft palate and the relationship to nasal airflow patterns[J].Cleft Palate Craniofac J,2002,4:409-424.

[9]Sie KCY,Starr JR,Bloom D,et al.Multicenter interrater and intrarater reliability in the endoscopicevaluation of velopharyngeal insufficiency[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2008,134:757-763.

[10]Drissi C,Mitrofanoff M,Talandier C,et al.Feasibility of dynamic MRI for evaluating velopharyngeal insufficiency in children[J]. Eur Radiol，2011，21(7):1462-1469.

[11]Kao DS,Soltysik DA,Hyde JS,et al.Magnetic resonance imaging as an aid in the dynamic assessment of the velopharyngeal mechanism in children[J]. Plast Reconstr Surg,2008,122(2):572-577.

[12]Pigott RW.An analysis of the strengths and weaknesses of endoscopic and radiological investigations of velopharyngeal incompetence based on a 20 year experience of simultaneous recording[J].Br J Plast Surg,2002, 1:32-34.

[13]Seagle MB,Mazaheri MK,Dixon-Wood VL,et al.Evaluation and treatment of velopharyngeal insufficiency: the University of Florida experience[J].Ann Plast Surg,2002,5:464-470.

[14]Yamashita RP,Trindade IE.Long-term effects of pharyngeal flaps on the upper airways of subjects with velopharyngeal insufficiency[J].Cleft Palate Craniofac J,2008,45:364-370.

[15]Liao YF,Chuang ML,Chen PK,et al.Incidence and severity of obstructive sleep apnea following pharyngeal flap surgery in patients with cleft palate[J].Cleft Palate Craniofac J,2002,3:312-316.

[16]Carlisle MP,Sykes KJ,Singhal VK.Outcomes of sphincter pharyngoplasty and palatal lengthening for velopharyngeal insufficiency: a 10-year experience[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2011,37(8):763-766.

[17]Sommerlad BC,Mehendale FV,Birch MJ,et al.Palate re-repair revisited[J].Cleft Palate Craniofac J,2002,3:295-307.

[18]Agrawal KK,Singh BP,Chand P,et al.Impact of delayed prosthetic treatment of velopharyngeal insufficiency on quality of life[J].Indian J Dent Res,2011,22(2):356-358.

[19]Tachimura T,Nohara K,Fujita Y,et al.Effect of a speech prosthesis on electromyographic activity levels of the levator veli palatini muscle activity during syllable repetition[J].Arch Phys Med Rehabil,2002,10:1450-1454.

[20]Evans A,Driscoll T,Ackermann B.Prevalence of velopharyngeal insufficiency in woodwind and brass students[J].Occup Med (Lond)，2011，61(7):480-482.

[21]Hallen L,Dahlqvist A.Cross-linked hyaluronan for augmentation of the pos-terior pharyngeal wall: an experimental study in rats[J].Scan J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2002,4:197-201.

[22]Persson C,Elander A,Lohmander-Agerskov A,et al. Speech outcomes in isolated cleft palate: impact of cleft extent and additional malformations[J].Cleft Palate Craniofac J,2002,4:397-408.

[23]Ysunza A,Pamplona C,Ramirez E,et al.Velopharyngeal surgery: a prospective randomized study of pharyngeal flaps and sphincter pharyngoplasties[J].Plast Reconstr Surg,2002,6:1401-1407.

[24]Satoh K,Wada T,Tachimura T,et al.The effect of growth of nasopharyngeal structures in velopharyngeal closure in patients with repaired cleft pal ate and controls without clefts: a cephalometric study[J]. Br J Oral Maxillofac Surg,2002,2:105-109.

[25]McComb RW,Marrinan EM,Nuss RC,et al.Predictors of velopharyngeal insufficiency after Le Fort I maxillary advancement[J].J Oral Maxillofac Surg,2011,69(8):2226-2232.

[26]Sell D,Ma L,James D,et al.A pilot study of the effects of transpalatal maxillary advancement on velopharyngeal closure in cleft palate patients[J].J CranioMaxillo Fac Surg,2002,6:349-354.

[27]Ward EC,McAuliffe M,Holmes SK,et al.Impact of malocclusion and orthog-nathic reconstruction surgery on resonance and articulatory function: a n examination of variability in five cases[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2002,5:410-417.

[28]Brennum M,Goldstein B,Zohar E,et al.Anesthetic techniques for pharyn-geal flap surgery: effects on postoperative complications[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2002,1:35-39.

[29]Finkelstein Y,Wexler DB,Nachmani A, et al.Endoscopic partial adenoidectomy for children with submucous cleft palate[J]. Cleft Palate Craniofac J,2002,5:479-486.

[30]Walker P.Pediatric adenoidectomy under vision using suction-diathermy ablation[J].Laryngoscope,2001, 111:2173-2177.

[收稿日期]2012-03-12 [修回日期]2012-04-24