肠系膜上动脉栓塞1例

1.典型病例

患者男，70岁，因“上腹痛7小时”入院消化内科，患者既往有高血压病史12年，平时服用“硝酸异山梨酯”、“倍他乐克”、“阿司匹林”等药物，血压控制在150/90mmHg左右，有“心房纤颤”病史1年。入院查体：T36.5℃、P88次/分、R22次/分、BP180/120mmHg，神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音及胸膜摩擦音。心率102次/分，律不齐，二尖瓣膜听诊区可闻及双期杂音，脉率88次，绝对不规整。腹平软，上腹压痛，右上腹为主，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，莫非氏征阴性，肝区叩击痛阳性，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：血常规示WBC12.71×109/L，NEUT%84.9%，LYM%6.4%，NEUT10.8×109/L，心肌酶谱示LDH287U/L，CRP13.9mg/L，血淀粉酶正常；心电图示1.快速型心房纤颤；2.左心室肥大；3.ST-T改变；心脏、腹主动脉彩超1.左房增大；2.二、三尖瓣返流（轻度）；3.检查中房颤；4.腹主动脉粥样硬化斑块形成，肝胆胰脾肾彩超及腹部平片未见异常。入院后于消化内科给予头孢他啶、替硝唑抗感染，硫酸镁、间苯三酚、亚硫酸氢钠甲萘醌解痉，茴三硫利胆，硝苯地平、厄贝沙坦降压等治疗，无明显好转，于2010-12-29出现腹痛加重，左、右下腹压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，经普外科会诊转入普外科，行CTA检查考虑为肠系膜上动脉栓塞，遂行手术，术中见腹腔内有黄色渗液约100ml，小肠肿胀增粗，自回盲部至近端的小肠约2m，颜色暗红，血运差，部分肠管表面覆着纤维素样沉着物，肠腔内大量褐色液体，肠管蠕动弱，肠管无明显坏死，在小肠系膜根部靠近胰腺下缘找到肠系膜上动脉，搏动微弱，内可扪及血栓，术中诊断为：肠系膜上动脉栓塞，肠梗阻，决定先行肠系膜上动脉血栓取出术+小肠切开减压术，术后转ICU科给予机械通气、抗感染、抗凝、营养支持等治疗。病情无改善，腹痛、腹胀症状明显，腹腔穿刺抽出暗红色浑浊血性液体，考虑可能存在肠坏死，于2011年01月03日再次开腹行小肠部分切除术，术后继续抗感染、腹腔冲洗、脏器支持等治疗，患者于2011-01-25放弃治疗，要求退院，2天后死亡。

2.讨论

2.1发病机制

肠系膜上动脉栓塞是指肠系膜上动脉突然阻塞而导致血运障碍，引起肠壁广泛缺血甚至坏死的综合症。本病绝大多数继发于心脏疾病，尤以近期内有过心肌梗塞、心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎者，其中左心房纤颤约占1/3[1]，此时心脏内膜的附壁血栓极易脱落，如血栓栓塞于肠系膜上动脉，则可引起本病。其他少见的原因有：手术所造成的来自于腹腔内其他脏器或腹壁血管内的血栓，肺脓肿或脓毒血症病人的带菌栓子。由于肠系膜上动脉自腹主动脉分出较早，主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜角，栓子易进去，且缺乏侧支循环，所以栓塞及肠坏死的机会明显高于肠系膜下动脉。肠系膜上动脉除供应全部小肠外，还有分支回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉。如其主干发出结肠中动脉之前被栓塞，则会导致全部小肠、右半结肠以及脾曲之前的横结肠缺血甚至坏死；如栓塞部位在分出结肠中动脉之后，则横结肠、升结肠甚至盲肠可能幸免，但小肠受累可极为广泛[2]。

2.2临床表现及诊断

SMAE发病急剧，病情进展迅速，临床诊断比较困难，大多文献报道的病死率>59%，随着我国人口老龄化进程的加快和心血管疾病、糖尿病发病率的增加，本病发病率有增高的趋势。突发腹部持续性剧烈绞痛是上动脉栓塞的最突出表现。以脐周为主，亦可波及全腹，初期常有频繁恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。此时腹部多无固定压痛，肠鸣音正常或稍亢进，病变进一步发展，可出现呕吐暗红色血液或排血便。当肠坏死后，临床上可表现为明显的腹胀及典型的腹膜刺激征，，重者可迅速发展为休克，因没有典型的临床症状和体征，早期诊断较为困难，易误诊为其他疾病。Bergan[3]等在1975年提出急性肠系膜动脉栓塞的早期三联征，即剧烈上腹和脐周疼痛与体征不符，剧烈的胃肠道排空症状，恶心、呕吐或腹泻、肠鸣音亢进，伴心房颤动或其他器质性的心脏病。当心脏病人出现持续2~3h以上不能解释的剧烈腹痛时，临床医生应怀疑本病存在的可能，尤为老年人。经验表明，50岁以上，有瓣膜或粥样硬化性心脏病、慢性心衰、心律不整、有栓塞史或高血压病人，均为本病的高危人群。其它因素包括低血压，使用利尿剂，血管收缩药，包括洋地黄治疗和氧疗。最近发现的因素有透析、减压、喂饲和运动等均易诱发本病。近年来，随着多层螺旋CT血管造影（com puted tom ography ang iog raphy, CTA）的广泛应用，SMAE的早期诊断率明显提高，CTA平扫在相关平面可见血栓，三维重建后可见SMA增粗，表现为SMA管径与SMV管径比值>1。正常人群中SMV管径绝大多数大于SMA管径。

2.3治疗

手术方法主要有两类：（1）肠系膜动脉取栓术、血栓内膜切除和肠系膜上动脉-腹主动脉旁路移植术。这类手术仅适用于发病6~8h内无肠管坏死者，术中、术

后需密切观察肠管血供，一旦出现血供障碍或肠管失活，及时行肠切除术。（2）肠切除吻合术，术中注意观察肠管的色泽、蠕动、边缘动脉的搏动以及保留

肠管切缘有无搏动性出血。尽可能保留有生机的肠管，彻底切除受累肠管和肠系膜，避免血栓残留导致术后复发，其范围至少包括坏死肠袢上、下端各15~20cm的正常肠管及其相应的系膜。术中可作多普勒超声扫描检查肠壁血供情况。术中无法肯定肠管存活时，目前比较一致的看法是先保留肠管，有计划地在12~24h后再剖腹探查。

非手术疗法：非手术疗法者，认为肠系膜血管阻塞后即使手术切除病变的肠袢，很可能血栓再度形成。若用非手术疗法维持患者的生命，避免肠管胀气，则梗死的肠壁多能获得侧支循环的建立。故大量输血维持血压；肝素100~450mg，每6小时静脉推注1次，使血液充分肝素化；持续胃肠减压，防止腹胀；及时地维持水电解质平衡。虽有不少患者用此法得到自愈的报道，但盲目性很大，在剖腹前无法判断梗死的肠壁尚未坏死。因此，姑息的肝素治疗，仅仅适应于病情垂危，不能耐受手术者，或手术过大，肠切除无济于事的患者[5]。

参考文献：

[1]励春健.肠系膜血管缺血诊治进展[J].国外医学外科学分册，1996，23（4）：214.

[2]陈淑珍，夏振龙，主编.腹部.急症学.北京：北京人民出版社，1990：174.