颅内病变手术定位方法的研究现状

对颅内病变的准确定位一直是神经外科医生努力追求的目标，手术定位是颅内病变的重点和难点，从最早的神经症状、体征定位到气脑造影，脊髓造影，以后出现了CT、MRI图像的定位，这具有划时代意义，由于CT、MRI的出现，出现了立体定向技术，术中神经导航等等，有的地方还能自制某些定位器材，如脑-CT定位贴。本文对这些常用定位方法的原理及应用现状做一综述。

1 CT片定位法

CT片定位法是按照骨性结构来定位，具体步骤如下。

1.1确定CT扫描基线的位置 头部CT扫描常用的基线应该是OM或EM。必须利用CT片上显示有关的骨性标志与颅表可确立的相应标志相结合的办法来确定基线。先要细看CT片第一张层面线定位图的基线的前、后方通过眼眶、眼球或外耳道的哪一部分，然后用龙胆紫在患者颅表相应位置上作标记。同时参考第二张、第三张层面图，此后再查看上述基线的前、后方与骨性结构的毗邻关系，最后确定CT扫描基线的位置。

1.2确定病灶的位置 由于CT扫描基线的位置得到确认，再根据病灶中心在扫描的哪一层、以及距离前后方的距离，就可以较准确的定位了。有时为使定位更精确，可在颅表安放标志物，CT扫描前，剃头，根据病灶部位，在相应颅表安置标志物，用一段长约15cm的心导管。标志物应安放在紧靠颅内血肿中心相对应的颅表，并与CT扫描的基线相垂直，胶布固定。

1.3确定血肿颅表穿刺点，根据血肿的部位，移动标志物的部位，使穿刺点位置与靶点至颅表的距离最近。

2脑-CT定位贴定位法

脑-CT定位贴定位法是在CT片定位法在相应颅表安置标志物的启发下由赣州市立医院神经外科涂勇于2004年开发出来的专利产品[1]。

2.1定位贴的制作 将定位扣子整齐地排放于13 cm×8 cm的长方形胶布上，小扣子沿定位贴斜线排放。

2.2手术方法 患者头皮备皮后，将该定位贴贴于病变侧头皮上，平行第一排扣使用1.0 cm或0.5 cm层厚行CT扫描。根据病灶对应的定位贴的定位扣位置，用记号笔在头皮上画出病灶的体表投影，如果仅做穿刺活检或穿刺引流，则在记号笔标记处穿刺操作，如果需开颅，则以病灶的头皮投影为中心画出合适大小的头皮瓣，去掉定位贴后，沿头皮标记线切开头皮，颅骨钻孔，取下颅骨瓣，剪开硬脑膜，在手术野正中切开脑实质，即可到达病灶。该定位贴已广泛应用于各种颅内血肿的穿刺定位，脑脓肿的穿刺定位[2]。刘维钦[3]等作者报道使用脑-CT定位贴做微创脑基底节区血肿穿刺术，使手术的准确率、血肿清除率、术后康复效果均明显提高。

脑-CT定位贴制作简单，使用方便廉价，可以自制，亦可购买商品。它不受患者头颅外形的影响，CT扫描时无伪影，定位精确，适合在各级医院使用。

脑-CT定位贴比较适合用于CT上表现为高密度或低密度，对比比较明显的病灶，若病灶在CT上呈等密度或显影不清，则不适合用本方法，超声定位法和神经导航则更有帮助。

3有框架立体定向法

有框架立体定向法是在头部安装Leksell立体定向框架和定位板，使其基线经外耳道平行于眶耳连线。行头颅CT或MRI扫描定位.本方法适用于颅内病变的活检，和小的，部位深的病变、脑出血以及颅内异物定向摘除等等[4-5]。

4神经导航系统定位法

神经导航系统是神经系统影像学、立体定向及显微外科技术与高性能计算机结合起来的智能化的无框架立体定向系统。临床使用步骤如下。

4.1安装标记点 手术前1 d，患者备皮后在拟定手术区周围的皮肤上粘贴4～8个直径15 mm如面圈饼状标记点，常用6个标记点。

4.2图像扫描 患者仰卧后，以1 mm层厚螺旋CT或MR连续扫描，范围包括整个头面部。

4.3图像传输 图像资料以数字形式传输到手术室内的计算机工作站，传输完毕后即可进行手术计划。

4.4手术计划 根据CT或MR数据进行三维重建，在病变中心或四周选择合适靶点，根据病变部位与颅内重要结构的相对位置选择入颅点及路径。

4.5手术步骤 患者全麻后，用Mayfield头架固定，用观察棒及手术显微镜中红外线在固定面上的聚焦点进行配准，工作站即可识别并记录下患者头部及手术显微镜的相对空间位置。手术中可随时以观察棒或红外线指示确定手术野操作点与病变的相对关系，并以术前设计的手术路径精确地找到深部的病灶。神经导航系统把患者术前影像学资料与术中患者头部的具体空间位置通过计算机处理，能准确实时地显示手术操作区与颅内病灶的空间相对位置及其邻近重要神经血管结构，不仅能快速准确地到达病变部位，而且可客观实时地判断病灶切除的程度，以达到肿瘤病灶的等体积切除。但目前其昂贵的费用及复杂的操作程序制约着导航系统在神经外科的广泛应用[6]。

5术中超声定位法

术中超声定位法：其方法为对患者常规开颅，去骨瓣后，在术中专用探头表面涂耦合剂，并外套无菌塑料套，先经硬膜外探测，随后直接在脑组织表面扫查。病灶切除后，残腔灌注生理盐水，用术中超声了解病变切除程度[7]。

术中超声不仅可有效地引导手术进程，而且能够显示病灶范围，确定病灶切除程度。Erdogan等[8]通过对术中超声在确定病灶切除程度方面和术后磁共振复查结果的比较研究认为：术中超声在术中确定病灶切除程度具有重要的指导意义。

术中超声优点是方便快捷.可以多次反复使用且无安全问题。而超声的实时性反映了术中肿瘤位置、大小和周边正常解剖结构动态的变化，解决了神经导航的缺点-脑移位。延鹏翔等[9]报道，在术中超声实时引导下，经右顶枕入路成功切除丘脑结核瘤。并认为可以减少脑实质切开长度从而减少脑组织的损伤。

术中超声为术者选择何种手术入路、何处切开皮层、判断有无肿瘤残余等方面提供了明确的依据。术中超声具有明显的实用性，适用于绝大多数颅内肿瘤、血肿、炎性病变的手术。对于深部的病灶，术中超声依然可以准确发现并定位，且术中超声操作简单，无需特殊配置且投入较少，比神经导航更便于推 广[10]。

究竟用哪一种定位方法取决于医院的条件及病变的性质，基层医院设备条件差，主要处理外伤性脑内血肿及自发性脑出血，CT片定位法及脑-CT定位贴定位法就够用，亦可以用立体定向法或者术中超声。处理深部的，功能区的复杂病变可以用神经导航或术中超声，亦可以两种结合使用。

参考文献：

[1]涂勇，王红.一种新的颅内病变定位方法脑-CT定位贴[J].中国微侵袭神经外科杂志，2006，11（4）：179-179.

[2]涂勇，冯开明，温小华，等.脑-CT定位贴在脑脓肿穿刺引流术的应用体会[J].中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（3）：127-127.

[3]刘维钦，涂勇，冯开明，等.脑-CT定位贴在微创基底节区血肿清除术的临床应用[J].南方医科大学学报，2010，30（4）：919-920.

[4]杨春春，魏祥品，牛朝诗，等.立体定向活检术在颅内无强化效应病变中的诊断价值[J].中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（11）：496-498.

[5]王世清，胡友权，杨炼球，等.立体定向技术在神经外科的推广应用[J].中国医师杂志，2008，10（7）：941-942.

[6]王义荣，臧国尧，孙伟军，等.神经导航系统辅助下颅内病变的微侵袭手术[J].浙江大学学报（医学版），2001，30（5）：228-230.

[7]何文，姜笑千，王硕，等.颅脑占位性病变的术中超声应用研究[J].中华医学超声杂志，2006，3（2）：80-83.

[8]Erdogan N， Tucer B， Mavili E， et al. Ultrasound guidance in intracranial tumor resection：correlation with postoperative magnetic resonance findings.Acta Radiol，2005，46（7）：743-749.

[9]延鹏翔，侯宗刚，阿里木江，等.B超引导下切除丘脑结核瘤一例报道并文献复习[J].中华神经外科杂志，2010，26（12）：1127-1129.

[10]程伟，牛朝诗.术中超声神经导航技术在颅脑手术中的应用[J].中华神经医学杂志，2013，12（3）：318-321.编辑/肖慧