重度妊娠高血压疾病合并HELLP综合征的临床研究

【摘要】 目的 分析重度妊娠高血压疾病患者合并HELLP综合征的临床表现 、诊治及预后。方法 回顾性分析53例 HELLP综合征患者的临床资料并比较其临床表现、母婴的并发症和分娩结局。结果 23例Ⅰ级组HELLP综合征患者LDH、并发症发生率、围产儿死亡率均显著高于30例Ⅱ级组患者 (P

【关键词】 妊娠期高血压疾病;HELLP综合征;并发症分娩结局

HELLP(hemolysis,elevated serum level of liver enzymes,and low platelets1)综合征是妊娠高血压疾病的一种特殊形式或严重并发症 。其是1982年Weinstein根据其临床三个主要症状 :溶血 、肝酶升高 、血小板减少而命名的。该综合征发病急骤 ,来势凶猛 ,母婴发病率和病死率均较高[1] 。对我院近10年来收治的53例HELLP综合征进行分析 ,探讨有效的诊断和治疗方法 。以降低母婴死亡率及改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集1999年1月至2009年1月于我院产科确诊的妊娠期高血压疾病并发HELL综合征53例 ,孕妇年龄21~37岁 ,平均(29.39±6.5)岁,孕周29~42周,平均(31.3±4)周。临床症状与体征均有不同程度头痛、头晕、眼花、视物模糊;有蛋白尿、水肿;血压 135~241/90~150 mm Hg,伴抽搐12例;眼底改变19例。在Ⅰ级组重度子痫前期18例和子痫5例,Ⅱ级组重度子痫前期22例;子痫7例。特殊表现包括剑突下疼痛或右上腹不适及乏力,肉眼血尿,恶心呕吐;Ⅰ级组中有特殊表现12例,Ⅱ级组15例。

1.3 方法 采用回顾性方法进行分析 。

1.4 诊断 妊娠高血压疾病的诊断以乐杰[1]主编的第 6版 《妇产科学》为标准。HELLP综合征根据Sibai等[2]的诊断标准:①外周血涂片有变形红细胞或(和)总胆红素>20.5 umol/L或(和)乳酸脱氢酶 (LDH) >240 U/L;②丙氨酸转氨酶 (ALT)及天冬氨酸转氨酶 (AST)升高;③血小板记数 50×10.9/L、

1.5 治疗 (1)解痉、降压、镇静等措施治疗妊娠高血压疾病;(2)糖皮质激素的应用:所有HELLP综合征患者一经确诊,立即予地塞米松每次10 mg静脉注射,q12 h,并应用至产后1～4 d不等,以改善病情;(3)对肝功能异常者进行保肝等支持治疗;(4)所有病例在确诊后24 h内终止妊娠;(5)所有新生儿出生后体重

1.6 统计学方法 以SPSS 10.0软件进行t检验和x检验,比较Ⅰ级和Ⅱ级HELLP综合征的实验室指标 、临床表现 、母婴并发症 、分娩结局和预后。

2 结果

表1

Ⅰ级和Ⅱ级HELLP患者实验室指标的对比(x±s)

PLT(×10.9/L)AsT(U/L)ALT(U/L)LDH (U/L)

Ⅰ级35.2±12.9287.6±140.7153.4±138.5645.2±203.5

Ⅱ级61.2±12.9256.3±135.2123.3±99.4528.3±113.4

t值1.350.820.922.65

P值>0.05>0.05>0.05

2.1 Ⅰ级组和Ⅱ级组HELLP综合征患者实验室指标的对比血小板(PLT)、丙氨酸转氨酶(ALT)及天冬氨酸转氨酶(AST)升

作者单位:524038广东省湛江市妇幼保健院妇产科(林文秀 何凤梅 欧晓冰);湛江中心人民医院(黄瑞云 龙春梅)

高差异无显著性(P值>0.05),两组乳酸脱氢酶(LDH)升高差异有显著性(P

2.2 产妇并发症 包括DIC,急性左心衰,急性肾衰,胎盘早剥,产后大出血 ,应激性溃疡,心包、腹腔积液,重度贫血;Ⅰ级组产妇并发症19例,Ⅱ级组15例,两组产妇并发症比较差异有显著性 (P

2.3 围产儿情况 两组患者新生儿平均体重 1 653.5 g。早产儿33例,足月儿3例,围产儿死亡21例 ,其中Ⅰ级13例 (新生儿死亡3例 ,胎死宫内10例);Ⅱ级围产儿死亡8例 (新生儿死亡 1例,死胎7例),两组产妇比较差异有显著性 (P

2.4 分娩情况 本组病例均在确诊后尽快终止妊娠,剖宫产30例,其中Ⅰ级15例,Ⅱ级15例,差异无显著意义(P>0.05),见表2。19例胎死宫内、宫颈条件好、经阴道分娩;4例活胎经阴道自然分娩,分娩后继续降压、解痉,产后阴道出血80~200 ml。

表2

Ⅰ级和Ⅱ级 HELLP患者临床表现、母婴并发症 、分娩结局对比(例,%)

重度子痫前期子痫特殊表现产妇并发症围产儿死亡分娩结局

Ⅰ级18(78.3)5(21.7)12(52.2)19(82.6)13(56.5)15(65.2)

Ⅱ级22(73.3)7(23.3)15(50)15(50.0)8(26.67)15(50)

χ.20.170.020.0256.024.851.23

P值>0.05>0.05>0.05

2.5 HELLP综合征预后 Ⅰ级及Ⅱ级HELLP综合征患者的血小板和肝功能均于产后24 h即开始恢复。两组的血小板计数均在产后96 h恢复正常,两组的肝酶ALT值均在产后第5天内恢复正常,无孕产妇死亡。

3 讨论

HELLP综合征的病因和发病机制目前仍未十分明确,有学者认为,本征是由于血小板被激活和微血管内皮细胞受损害所致。妊娠高血压疾病全身小血管痉挛,组织缺血、缺氧,血管内皮损伤,胶原组织暴露,与血小板接触、粘附并被激活。前列环素(PGI2)合成减小,血小板激活释放血栓素A2(TXA2), TXA2/PGI2比值上升,使血管进一步痉挛和血小板聚集消耗,血小板减少。由于血流缓慢,血液黏稠度增高易发生溶血;妊娠高血压疾病脂质代谢异常,红细胞膜成分改变,也增加了溶血的易感性。肝血管痉挛,血管内皮损伤和纤维素沉积使肝窦内血流受阻,肝细胞肿胀灶性坏死,细胞内酶释放至血循环导致肝酶升高。有研究认为,HELLP综合征的发生与免疫学异常有关[3]。

重度妊娠高血压疾病患者出现上腹痛、呕血、血尿、血便时应首先考虑HELLP综合征。其诊断标准其中溶血指标发生在短时间内难以测定 ,最难发现;血小板减少是主要的、最早出现异常的指标。血小板减少程度与妊娠并发症、围产儿死亡率、病死率、产科出血、再次妊娠时发生 HELLP综合征的危险性相关[5]。本研究除妊娠并发症、围产儿死亡率与血小板减少程度相关外 ,其余指标均无相关性 ,可能与本病发生率较低,研究的样本量较小有关。

HELLP综合征的发病率国内报道占重度妊娠高血压疾病2.7%,国外报道4%~16%[4],孕产妇死亡率1.1%~24.2%,本组研究HELLP综合征的发病率为3.53%稍高于国内:本文所报道得53例HELLP综合征患者经积极综合治疗,未发生孕产妇死亡;围产儿死亡率为39.6%,与国内报道的7.7%~60%相符[4];早产率62.2%,高于国内报道的41%[4]。

治疗HELLP综合征的治疗关键在于早诊断、综合治疗、及时终止妊娠、降低母儿死亡率[4]。具体治疗措施:(1)积极治疗妊娠高血压疾病。解痉、降压、镇静,在有指征情况下扩容,以减轻血管痉挛和内皮损伤,有利于缓解HELL综合征的发生和发展;(2)及时纠正凝血功能及贫血:输注血小板、新鲜冻干血浆。血小板>40×10.9/L时不易出血

HELLP综合征是重度妊娠高血压疾病的严重并发症。且Ⅰ级HELLP综合征的临床病情较Ⅱ级更加严重,只有及时诊治,适时终止妊娠,才能降低母婴死亡率[9]。

参 考 文 献

[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生版社,2008:99-100.

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[4] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,2007:403.

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