结合重度子痫前期致HELLP综合征1例谈社区医院妇保工作的重要意义

江苏省孕产妇健康管理服务规范规定：孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第一次产前检查，建册时为孕妇做健康状况评估，询问既往史、家族史、个人史等（苏南地区为经济发达区，在临床工作中还特别注意询问毒害物质接触史），观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和相关实验室检查，开展早孕期宣教，强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌证或严重并发症的孕妇及时转诊到上级医疗卫生机构。

结合以上规范，现就我社区妇保工作中关于妊娠合并高血压最终致重度子痫前期、HELLP综合征1例孕产妇产前、产时、产后的围产期保健工作简述如下。

病历资料

孕妇，29岁，初中文化，无职业，家庭经济状况良好。2012年3月26日因“停经13+5周”到我社区卫生服务中心（以下简称中心）妇保科早孕检查、建卡。平素月经规律，5～6/30天，LMP 2011年12月22日，EDC 2012年9月29日。停经后无明显早孕反应，无头晕、眼花、胸闷，无毒害物质接触史，已服叶酸3个月。既往健康，否认糖尿病、高血压等家族史。查体：身高168cm，体重101Kg，Bp 240/140mmHg，心肺未闻及异常，肝脾未及，脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，皮肤无苍白、黄染，浅表淋巴结无肿大。实验室检查：HB 144g/L，PLT 280×109/L，血型O型，RH（+），尿常规正常，心电图正常，乙肝两对半（-），梅毒（-），B超：宫内孕。诊断：孕13+5周妊娠合并高血压，高危妊娠（高危评分：体重>70kg-5′，慢性高血压病史-10′）。追问病史，家族中确实无糖尿病、高血压遗传史，孕妇本人孕前身体状况自觉良好，未正规体检，既往血压情况不详。处理意见：开高危妊娠转诊单，即刻转上级医院诊治。2012年6月7日孕妇及丈夫来我中心要求产检，告知其高危因素，不能在我中心产检。孕妇及丈夫表示曾在上级医院检查，路途远，就医环境拥挤，令人难以忍受，而社区医院与医务人员熟悉，就医环境舒适，况且孕妇本身无任何不适，因而不愿到上级医院产检。在明确告知其妊娠合并高血压易致子痫前期、子痫、HELLP综合征等严重并发症，严重时母儿死亡的情况下为其产检，并嘱其近期必须致上级医院复诊。产检结果如下：孕23周，体重111kg，Bp 220/135mmHg，宫高22cm，腹围115cm，胎心140次/分，双下肢浮肿（-），HB 129g/L，PLT 241×109/L，尿蛋白（±）。因持续高血压，尿蛋白（±），告知其即刻上级医院复诊，并不要再到我中心产检。2012年6月25日孕妇再次自行来中心产检，如前次样告知疾病的严重性并签字后为其产检：孕26周，无头晕、眼花、胸闷、上腹不适，体重112kg，Bp 240/130mmHg，宫高25cm，腹围117cm，胎心149次/分，双下肢浮肿（-），HB 136g/L，PLT 196×109/L，尿蛋白（±），55g糖筛查正常。再次明确告知孕妇及丈夫，随着妊娠月份的增加，重度子痫前期、子痫、HELLP综合征发生的可能性越大，对母儿的影响越严重。如孕妇仍我行我素来我中心产检，我科拒绝为其产检并报院部，但会在相应的时间内电话督促其于上级医院产检。2012年7月27日（市人民医院）孕31周，无头晕、眼花、胸闷、上腹不适。体重116kg，Bp 270/180mmHg，宫高30cm，腹围116cm，胎心145次/分，浮肿（2+），尿蛋白（4+），（其余检查不详）。医嘱显示与内科协助解痉、降压等治疗。2012年8与3日（市人民医院）孕32周，无头晕、眼花、胸闷、上腹不适。，体重116kg，Bp245/148mmHg，宫高35cm，腹围120cm，胎心140次/分，浮肿（4+），肝区无压痛，尿蛋白（4+），HB 159g/L，PLT 88×109/L，HCT 0.477，肝功能基本正常（其余检查不详），市人民医院嘱其到妇幼医院住院治疗，孕妇再次不遵医嘱，于当日回家。当日晚22：00许，自觉上腹隐痛，2012年8月4日凌晨，孕妇上腹痛不能入睡，自觉眼花，无头痛，阴道无流水及见红，急诊到妇幼医院，急查肝肾功能示转氨酶显著升高，血小板急剧下降，溶血，诊断：G1P0G32+周头位重度子痫前期HELLP综合征，2012年8月4日7：03剖一男活婴，体重1790g，Apgar评分7′～9′，外观无畸形，转新生儿病房。母子产后1周出院，2012年8月15日产后访视，Bp 180/130mmHg，仍眼花，新生儿状态良好，人工喂养，嘱产妇继续上级医院治疗。

讨论

妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压，其中妊娠期高血压、子痫前期、子痫是妊娠期特有疾病。该病严重威胁母婴健康，是导致孕产妇和围生儿病率和死亡率的重要原因之一。初产妇、肥胖、妊娠期高血压疾病史、慢性高血压均为其高危因素。HELLP综合征是以溶血、肝酶升高和血小板减少为主要临床表现的综合征，为妊娠期高血压的严重并发症，常危及生命。多产、年龄>25岁和既往不良妊娠史为高危因素1。鉴于以上各种原因，认为社区医院在妇保工作中应积极重视该组疾病的高危因素，及时发现，及时转诊，最大限度保证母婴安全。但通过该产妇的妊娠经过，我们发现，由于受教育水平、生活环境等诸多因素的影响，个人的认知水平存在着明显差异，本案中提到的该例孕妇及丈夫，虽再三告知其疾病的严重性，他们仍然毫不在乎，我行我素，险些酿成大祸。面对这种现状，作为工作在基层的医务工作者，社区的妇保医生应具备扎实的基本功、强烈的责任心、良好的医患关系，明确在社区妇保工作中，孕期保健是贯彻预防