剖宫产术中应用联合药物进行切口局部超前镇痛的疗效分析

[摘要] 目的：探讨一种剖宫产术中应用切口局部超前镇痛的效果及对产妇的影响。方法：本院剖宫产术的初产妇200例，随机分为研究组（100例）及对照组（100例），研究组术中应用联合药物于腹膜、腹直肌腱膜与皮下组织行局部麻醉，对照组采用0.9%氯化钠溶液，观察两组镇痛效果、泌乳情况、并发症及阿片类药物使用情况。结果： 研究组在72 h后镇痛效果非常明显，与对照组比较差异有统计学意义（P

[关键词] 剖宫产；超前镇痛；局部；联合镇痛

[中图分类号] R71 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）03（b）-033-03

Local combined analgesia during cesarean section for preemptive analgesia

LIU Zhichun, TAN Deqing

Department of Gynaecology and Obstetrics, Heshan Maternal and Child Health Hospital, Yiyang City, Hunan Province, Yiyang 413002, China

[Abstract] Objective: To determine the effects of a method of local combined analgesia and the influence in post-cesarean patients. Methods: 200 cases of cesarean section were randomly assigned into research group (100 cases) and control group (100 cases). The former were treated with combined analgesia into the wound, including spraying of the peritoneum, rectus aponeurosis edges and subcutaneously along the skin wound edges, and the latter with saline. The analgesia effects, the condition of breast feeding, gastrointestinal tract and need for opioids were observed. Results: The effects of cesarean in research group were significantly better than those in control group 72 hours after operations. The post-operative breast feeding and passage of gas by anus in research group were earlier than those in control group. The amount of pethidine used in the 72 hours was reduced in the research group. Conclusion: The local combined analgesia has a significant analgesia effect, and is benefit to breast feeding and postoperative recovery. Otherwise, it is safe, convenient and worthy application.

[Key words] Cesarean section; Preemptive analgesia; Local; Combined analgesia

剖宫产术已成为产科的一种常见手术，术后疼痛不仅影响产妇的术后康复，也影响产妇的哺乳及与新生儿的交流，本研究旨在探讨一种新的剖宫产围术期联合镇痛方法的效果及对产妇的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

2009年1月～2010年12月在本院选择剖宫产术的连续初产妇200例，随机数字法分为研究组（100例）及对照组（100例），两组患者术前均身体健康，在孕周、年龄、体重等方面均差异无统计学差异，均无药物成瘾史、慢性疼痛史。所有患者均于术前签署实验知情同意书。两组手术均由同一组医师共同完成。

1.2 方法

两组患者均采用持续硬膜外麻醉下腹壁横切口子宫下段剖宫产术。研究组于术中由1名专门的研究者将吗啡2 mg、0.894%罗哌卡因20 ml与肾上腺素0.1 ml分别加入一专用的换药碗内，并用0.9%氯化钠溶液将其稀释至30 ml，待用。在关闭子宫切口前用一20 ml注射器抽出10 ml滴注于切口周围的腹膜壁层及脏层表面，另外10 ml浸润腹直肌鞘切口边缘，剩下10 ml注入皮下层切口四周，方法同局部浸润麻醉。对照组应用30 ml 0.9%氯化钠溶液应用至上述3个部位。两组术后根据患者耐受程度均常规使用盐酸哌替啶50 mg+异丙嗪25 mg肌内注射镇痛，必要时可于6～8 h重复给药。两组患者于术前1 d均常规给予口服塞来西布胶囊（200 mg，辉瑞公司，美国）200 mg，2次/d。术后第1天起给予塞来西布胶囊200 mg口服，2次/d，术后72 h停药。

1.3 观察指标及疗效判定

术后72 h进行疼痛评定。以口述分级评分法（VRS）进行评估，Ⅰ级：无痛；Ⅱ级：轻微疼痛；Ⅲ级：中度疼痛，可忍受，不需使用镇痛剂；Ⅳ级：剧痛，难忍，需使用镇痛剂。Ⅰ级与Ⅱ级认为镇痛有效，Ⅲ级与Ⅳ级认为镇痛无效。观察产妇泌乳时间及24 h哺乳次数、排气时间及药物不良反应情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件分析。计量数据采用均数±标准差（x±s）表示。组间比较计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用两独立样本秩和检验。检验水准设定为α=0.05。

2 结果

2.1 两组术后镇痛效果比较

研究组在72 h后镇痛效果非常明显，有效率为83%，与对照组比较差异有统计学意义（P

2.2 两组术后泌乳时间、排气时间及24 h泌乳次数比较

研究组产妇初次母乳哺乳时间明显早于对照组（P

2.3 两组患者术后哌替啶用量

研究组与对照组患者术后均应用了哌替啶肌注，研究组哌替啶用量为（172.50±98.57） mg，对照组为（281.25±119.36） mg，两者比较差异有统计学差异（P

2.4 药物不良反应

对照组出现轻度呕吐2例（≤3次），研究组未出现恶心呕吐。两组均未出现其他不良反应。

3 讨论

剖宫产术后镇痛方法很多，以往临床常采用的肌注吗啡加异丙嗪镇痛，在产妇出现疼痛后再给药，不能阻止创伤反应的发生，镇痛效率不高，且重复给药存在一定的风险。硬膜外镇痛效率高、用药少，能有效减少疼痛刺激对机体的影响，有利于产妇术后泌乳，减少肠粘连的发生率[1]。然而一些产妇不愿选择硬膜外麻醉，一些并不适用腰麻或硬膜外麻醉[2]，对于这些产妇，就无法应用硬膜外镇痛方式。口服镇痛药因为其镇痛效果不如硬膜外镇痛，其临床应用受到了限制。然而一些临床研究证实剖宫产口服镇痛药物可降低瘙痒、恶心呕吐等并发症，且镇痛效果优于吗啡注射[3]，且口服药物费用较低，产妇满意度高[4]。

超前镇痛国外研究的相对比较多，国内近年也有一些报道。手术创伤可导致患者脊髓后角及大脑皮层特异性环氧化酶（COX-2）过量表达，痛阈降低，产生痛觉超敏，引起术后疼痛。理论上说，超前镇痛可以降低化学物质的释放，从而达到镇痛目的[5-7]。一些局部应用镇痛药物的临床试验，其镇痛效果却不尽相同,一些研究的镇痛效果比较明显[8-9]，而另一些却无明显效果[10]，这些不同的结果恐怕是由于使用不同的镇痛方法导致的。剖宫产术后疼痛由躯体与内脏神经共同介导，有研究证实将局部物滴注至腹膜表面，并使其渗透至周围组织，可以明显缓解术后切口疼痛[2]。因此笔者推测应用局部联合止痛药物滴注至腹膜表面，并直接注入腹直肌腱膜与皮下组织，应当可以降低术后疼痛，且显效快速，本研究的结果证实了我们的推测。

本研究所采用的镇痛方法，术前口服塞来西布胶囊，降低疼痛超敏反应，术中注射长效止痛药物，术后继续规律口服塞来西布胶囊，并应用阿片类药物，是一种围术期的镇痛方法。塞来西布胶囊是特异性COX-2抑制剂，通过减少COX-2以抑制痛觉超敏，达到镇痛效果，且无传统非甾体类抗炎药的不良反应。术前应用塞来西布胶囊可以减少伤害性刺激传入所致的外周和中枢超敏，可起到超前镇痛的作用。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，其起效时间为2～5 min，持续时间可达6 h[11]，是布比卡因的左旋异构体，中枢神经系统及心血管系统毒性均明显低于布比卡因，且不会引起致命的心律失常[12]。另外，罗哌卡因具有感觉与运动神经阻滞明显分离的特性，可在镇痛的同时增强肠蠕动，有利于术后肠功能的恢复[13]。研究表明，应激状态与创伤反应可彻底激活外周的阿片受体，使受体数量与阿片肽亲和力均显著增加，因此，手术时于外周组织注射吗啡可产生一定的镇痛效果[14]。本研究中，研究组在72 h内的镇痛效果非常明显，研究组哌替啶用量显著少于对照组，且研究组初次母乳哺乳时间与排气时间明显早于对照组。产科提倡早期母乳喂养，本研究中研究组产妇泌乳时间明显早于对照组，且24 h泌乳次数明显多于对照组。

良好的镇痛效果、较少的不良反应与低廉的住院费用一直是临床医师所关心的问题，本研究所采用的联合镇痛措施，其镇痛效果明显，应用方便，不良反应少，相信会作为一种有效的超前镇痛措施在临床上得到应用。

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（收稿日期：2011-01-10）