医疗保险实时联网系统及实现

摘 要:医疗保险工作自起步以来,信息系统建设就被置于重要位置。这一方面是由医疗保险工作的特殊性决定的,在五大保险中,医疗保险政策最复杂,参保人群最广泛,不但数据量大,而且联网环节多,医疗保险工作必须有信息系统的有力支撑才能顺利开展。另一方面医疗保险工作是一项民生工程,它涉及到参保人就医、购药等和日常生活相关的事情,只有使用方便快捷的信息系统,才能极大地为参保人提供便利的服务,让广大参保人满意,最终实现以人为本的根本原则。

关键词:医疗保险;实时联网系统

中图分类号:TP

文献标识码:A

文章编号:1672-3198(2010)04-0280-02

承德市医疗保险管理信息系统自2001年正式启动以来,就实现了医疗保险业务全程由计算机管理,医保中心小型机上存放的中心数据库是整个信息系统的核心,所有数据最终都存储在中心数据库中。各定点医疗机构及定点药店与医保中心之间采用了非实时联网的系统模式,即各定点医疗机构、定点药店都有各自的本地数据库,日常门诊收费或住院管理操作都基于本地数据库,各定点通过光纤和医保中心数据库连接,每天定时传输一次数据,使定点本地数据库和中心数据库达到同步。在硬件配置上,中心端采用两台性能优越的IBM小型机,双机热备,并有必要的网络设备冗余,中心客户机通过网络设备直接与小型机实时连接。各定点医疗机构、定点药店医保系统至少由两台计算机组成,一台作为服务器,定点本地数据库即安装在服务器上,另外一台作为客户机,用于日常操作。各定点内部医保系统组成一个小型局域网,在其中一台客户机上配置两块网卡,通过光纤与中心小型机连接,这样形成了一个以中心小型机为中心,辐射中心客户机及各定点局域网的星形拓扑网络结构。

承德市医疗保险管理信息系统自启动以来,经历了几次较大规模的软件升级、小型机及网络硬件设备升级以及传输线路改造,目前系统运行状况良好,也基本满足了各种医疗保险业务办理的需要,但是随着及医疗保险工作的深入开展,参保人数持续增长,个人账户资金逐年递增,这种中心与各定点医疗机构、定点药店非实时联网的系统模式的缺陷性逐渐暴露出来,主要表现在以下几个方面。

(1)定点数据不能和中心数据实时同步。由于各定点医疗机构及定点药店每天传输一次数据,只有在传输时定点数据才能和中心数据达到同步,其它时间若中心数据有变更,如IC卡挂失、单位或个人欠费封锁,定点不及时下载,数据就无法下传到定点库中,这样就造成已挂失的IC卡还能被使用,已封锁的单位或个人还能继续享受医保待遇,给参保人和医保基金带来损失。另外,定点数据传输为人为操作,若定点不及时传输数据,或者定点机器出现故障无法传输数据,就会导致参保信息及各种医疗数据不能及时传输,致使参保人个人账户数据在一段时间内不准确,甚至导致个人账户透支,给参保人带来困惑,同时也给医保中心的解释工作带来很大困难。随着近几年参保人员增多,个人账户累积金额增大,参保人对个人账户的精准性提出了更高的要求,因此,要彻底解决这个问题就必须改变定点与医保数据库非实时联网的系统模式。同时,定点数据不能和中心数据实时同步还给医保中心定点管理工作带来困难。由于各定点一般是在晚上下班后或早上上班前传输数据,因此医保中心无法看到参保人当天在各定点发生的医疗数据,无法实现对参保人医疗信息的实时监控和实时管理,给医保中心的定点管理工作带来不便。

(2)定点医保系统维护难度大。由于各定点医疗机构及定点药店都设有本地医保数据库,规模较大的医院还专门开发了接口软件,实现本地医保系统与HIS对接,这样复杂的系统一旦出现故障产生异常数据,就需要由既熟悉医疗保险政策又具备数据库知识的专业技术人员来进行维护。虽然一些规模较大的医院都设有专门的技术科室负责本院计算机系统维护,但是他们对医保系统了解较少,而大部分定点药店、卫生所等基层医疗单位没有专门的技术人员,所以一旦定点医保系统出现问题,就需要由医保中心的技术人员或医保系统的软件开发商来负责维护。随着定点医疗机构及定点药店的逐年增加,定点维护工作的工作量也越来越大。

(3)数据分散存储给整个医保系统造成安全隐患。

由于参保人的医疗数据存放在定点本地服务器上,而大多数定点的服务器都不是专用服务器,没有有效的数据备份机制,一旦服务器发生故障,如硬盘损坏,若定点没有及时上传数据,就会造成参保人医疗数据丢失。同时,各定点医保数据库没有可靠的安全保障,一旦不法分子窃取了数据库密码,就可以任意修改本地数据库中的数据,由此骗取医保基金或盗取个人账户资金。

(4)定点医保系统升级难度大。

若定点医保数据库的表结构发生变化,就需要医保中心的技术人员和软件开发商逐家定点修改,非常麻烦。而且有的定点有接口软件,有的没有开发接口软件,造成定点医保软件有多个版本,不能实现统一升级和统一维护。

为了有效解决上述问题,开发医保中心与各定点医疗机构及定点药店实时联网的医保系统就势在必行。但是也应该看到,开发实时联网的医保系统并不能一蹴而就,这需要有充足的资金和周密的考虑并采取分步实施的办法,才能保证系统的顺利切换。

首先,实时联网的医保系统对中心端的硬件设备提出了很高的要求。采用实时联网系统最大的风险就是一旦中心数据库或者计算机及网络硬件设备出现故障,就会出现全市定点医保系统的全部瘫痪,不但影响参保人就医购药,也给医疗保险工作带来很大的负面影响。为了避免这种情况的发生,就要求中心数据库必须24小时无间断运行。这不但需要选购性能优越、具有较大吞吐量和数据承载能力的计算机设备作为中心数据库服务器,而且计算机设备及各种网络设备都需要有两套以上的热备,一旦一台设备出现问题可以直接切换到另一台设备上,不影响系统的正常运行。同时,规模较大的定点医院及划卡量较大的定点药店必须有一套以上、不同供应商的备用线路,一旦一条线路出现故障不能和医保中心连接,切换到另一条线路也可以继续使用。

其次,开发适于实时联网系统使用的B/S软件。使用实时联网系统必须改变现有的非实时联网的软件模式,取消定点本地数据库,取消数据传输操作,定点每发生一笔业务都直连中心数据库,对中心数据库进行实时更新。目前承德市市本级57家定点医疗机构和定点药店,平均每天上传到医保中心数据库的主记录及明细记录达到2万余条,当所有定点同时连接中心数据库,并且大量数据同时提交的时候,系统如何能高效运行而且保证数据精准就是软件设计主要考虑的问题。目前比较流行的B/S模式软件,不需要安装客户端程序,直接利用浏览器就可以访问中心应用服务器上的定点程序,从而进行定点的各种操作。

再次,由于采用实时联网系统,所有计算机都直接连入中心数据库,系统的安全性就成了最突出的问题。为了有效避免系统感染病毒,阻止黑客入侵,保证整个系统的安全,除了配置防火墙设备,安装网络版杀毒软件,还要定期对数据进行转储和备份,并且建立异地容灾备份机制,保证数据万无一失。同时,还需要购置网络诊断设备和专用的监测软件,系统一旦出现故障,通过专业的检测仪器可以很快找到问题发生的原因,从而及时排除故障,对于病毒攻击也能直接定位所在计算机并做出相应处理。通过划分虚拟网,在局域网内构建信息系统,既能实现局域网内部信息的隔离,防止泄密,也能实现资源的共享,并探索多种形式的基于局域网的电子办公系统。随着软件和硬件设备的升级及系统环境的优化,还要定期开展多层次的计算机基础知识和医保业务知识培训,增强各定点医保软件使用人员的网络安全意识,规范业务操作,尽量避免人为原因给系统造成的问题。

最后,采取分步实施的办法,按照上传到中心数据库的数据量将定点医疗机构及定点药店划分成几个批次,先将数据量较小的定点切换到实时联网系统,系统运行稳定后,再逐渐将其它定点纳入到实时系统中。在这个过程中,涉及到实时联网模式和非实时联网模式并行的阶段,这时要对各定点的网络连接和系统运行状况做好记录,发现问题及时修正、改进,防止在系统切换过程中发生数据紊乱的状况,保证系统的平稳切换。

采用定点医疗机构与医保中心实时联网的医保系统,不但可以彻底解决非实时联网系统所产生的各种问题,而且能够转变医保中心的工作模式,加大对定点医疗机构及定点药店的监管力度,通过对定点实时管控,及时阻止不合理的医疗行为,保证医保基金的合理支出,从而保障广大参保人的利益。同时,实时联网系统不设定点本地数据库,对定点的计算机设备性能要求较低,可以降低定点成本,使促更多的医疗机构及药店纳入到医保系统中来,方便参保人就近就医购药。实时联网系统维护简单,医保中心可以委托一些技术实力较强、信誉较好的电脑公司来负责定点维护,这样定点一旦出现问题就能够及时、快速地得到解决,同时也减轻了中心技术人员的工作压力。随着计算机及网络信息技术的飞速发展,医疗保险信息系统有条件逐渐得到升级和完善,我们医疗保险工作者也在这个过程中不断地转变工作模式,开拓创新,从而更好地为广大参保人服务。