一起砷化氢中毒事故调查

【中图分类号】R135【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）12-0455-02

招远市某企业因一职工将散落地面的原料清扫后错误加入其他工序，致另外两名职工发生急性砷化氢中毒。

1案情简介

1.1中毒经过2008年12月2日，我市某企业金泥置换工段的两名女工，对过滤袋进行刮浆作业后，出现头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷憋气等症状，但未引起足够的警觉重视，认为是感冒所致，第二天两人继续上班，症状随之加重，到厂卫生所就诊，厂医认为是氰化钠中毒，分别给予注射美兰，但症状并未减轻，并进一步加重，分别于上午10时、下午2时各自回家，家人见病情危急，先后将两人送到招远市人民医院，医生检查发现两人血压基本测不出，心电图基本消失，尿呈酱油色，呼吸急促微弱，下了病危通知，并将两人在给予输氧等监护下，送到烟台市毓璜顶医院抢救。1.2临床表现及诊断两人除上述体征外，并有畏寒、寒战、发热、剧烈腰部疼痛、重度少尿、黄疸、肺部湿音。接诊医师根据临床表现及职业史经网上查询确诊为砷化氢中毒；给予血液透析，静滴二巯基丙磺酸钠，辅以其他药物治疗，两人病情稳定并逐渐好转，住院治疗29d后出院，随后的两次复查，有关指标均正常。

1.3卫生学调查我们于2008年12月12日，在接到知情人举报后，对该事故进行调查，发生中毒事故的车间在中毒事故发生后就停止了生产，生产项目为新上项目，2008年5月8日试产。生产工艺为对含砷的金精矿加工，提取三氧化二砷之后，再进行氰化生产成品金。

调查时，现场自然通风较好，未闻到任何刺激性气味，询问该生产车间的所有职工，都否认中毒事故发生前，原料、设备、工艺、操作等有任何异常现象。一年后的2008年12月15日，我们到该中毒现场进行检测时，经再三询问，知情者才谨慎的透露实情，原来是一操作工将散落在地面的含砷原料加入了氰化工序。

事故发生时，该企业未按规定进行“三同时”审批验收，可行性论证报告中无“职业卫生”专篇，为进行职业危害预评价和控制效果评价，为进行职业病危害因素检测。评价，未对职工进行职业卫生知识培训。

2讨论

2.1中毒事故直接原因

砷多以硫化砷形式广泛分布于各种金属矿中，故在金属矿的冶炼、后处理等加工过程中最易发生砷化氢中毒。如用醛类处理金属矿渣提取金属时，或水浇炽热的金属矿渣，或金属矿渣遇潮时都可产生砷化氢。

据厂方介绍，该工艺为国内先进的工艺，若按工艺要求严格操作绝不能发生中毒事故，单问题恰恰在肇事职工错误的将含砷原料加入含大量氢氰酸的氰化工序中，含砷原料遇氢氰酸，产生大量砷化氢，加之当时天冷，门窗紧闭自然通风差，又无机械通风，发生砷化氢中毒不足为怪。

2.2中毒事故根本原因

发生这起事故的根本原因是，该企业未按照《中华人民共和国职业病防治法》的规定开展职业病防治工作。如果该企业按照规定进行职业病危害预评价、职业危害控制效果评价，掌握熟悉生产工序中的各种职业病危害因素并实施相应的控制预防措施，使之牢固树立预防中毒事故的意识，掌握预防中毒事故的知识和能力，这起中毒事故是完全可以避免的。