外伤骨折片嵌入上矢状窦致术后弥漫性脑肿胀1例并文献复习

摘要：上矢状窦破裂出血多发生于重型颅脑外伤，多因凹陷性骨折的骨片刺伤。上矢状窦破裂出血不容易止住，短时间内危及生命。通过1例外伤性骨折片嵌入上矢状窦，引起上矢状窦破裂出血，术后致弥漫性脑肿胀的病例分析，复习查阅文献，探讨矢状窦破裂出血的治疗及注意事项。

关键词：上矢状窦破裂；弥漫性脑肿胀；脑外伤

1临床资料

患者男性，55岁，因"高空坠落伤后头痛并头部伤口流血1.5h"入院。入院查体：脉搏90次/min 呼吸24次/min 血压100/60mmHg。神志模糊，GCS：E3V3M5=11分。顶枕正中有一长约12cm头皮裂伤，有活动性出血，已加压包扎，敷料渗湿。双侧瞳孔等大等圆，左：右约为3：3mm，光反应存在，脑膜刺激征阴性，左侧肢体肌力IV级，右上肢肌力约II级，右下肢肌力约I级。双侧病理征阴性。入院时头部CT：矢状窦破裂并顶枕骨凹陷性骨折 顶部头皮血肿，见图1。入院后完善术前准备，备血后入手术室全麻下行顶枕头皮裂伤伤口探查+清创缝合术。术中掀开敷料，见大量暗红色血液涌出。顶枕正中可见一约12cm头皮裂伤，探查皮下可触及宽约0.5cm骨折线，术中出血凶猛，患者血压急剧下降，予大量明胶海绵填塞后缝合伤口并加压包扎后送ICU。患者入ICU后予呼吸机辅助呼吸，输血，止血，抗炎，降颅压，抑酸，补液，护脑及对症治疗。术后复查头部CT：顶枕叶脑挫裂伤、顶枕骨凹陷性骨折，广泛蛛网膜下腔出血，弥漫性脑肿胀，左侧顶枕区脑梗塞，见图2。术后头部CT三维成像考虑顶枕骨骨折，骨折片嵌入上矢状窦，见图3。患者神志深昏迷，GCS：E1V1M2=4分。血压波动于50～70/30～50mmHg，升压药维持血压，逐渐出现双侧瞳孔散大为6mm。向家属交代病情后，家属放弃治疗，患者死亡。

2讨论

上矢状窦因其位于头顶正中，有较厚的顶骨保护，且头部外伤着力部位多不在顶部，故上矢状窦受伤破裂出血的几率较低。但是由于上矢状窦窦壁没有平滑肌，在受伤时不能收缩，出血不容易止住。Meirowsky将上矢状窦等分为前、中、后三区，认为前1/3损伤一般无临床症状，中1/3损伤后果严重，可出现偏瘫，后1/3损伤可出现偏盲、死亡等。此种方法一直沿用至今[1]。对已明确发生休克的患者，可积极抗休克，并于抗休克的同时做好手术准备，待全身情况改善后再施行开颅手术，若急于手术，术中有加重休克或死亡的危险[2]。对于有顶部外伤史而且CT表现为额顶部双侧或单侧"云雾状"或"粗颗粒状"影像的患者，应高度怀疑上矢状窦出血[3]。对于考虑外伤骨折致上矢状窦破裂出血患者，术前CT尽量加做三维成像，以进一步明确骨折位置，是否压迫或者嵌入矢状窦，以及导致矢状窦损伤程度，以便术中更好的处理出血。在本病例中，虽然已明确矢状窦出血，但是并没有做好充分准备，且没有做术前三维成像，对骨折片的位置及是否嵌入矢状窦没有充分认识。术中患者出血凶猛，矢状窦破口较大，术中血压急剧下降，术中予以压迫及填塞，虽然术后没有术区出血，但是由于骨折片正好嵌入上矢状窦后1/3，导致术后脑补血液重度回流不畅，弥漫性脑肿胀发生。术中为了防止静脉窦空气栓塞，头抬高最好不要超过15°。同时为了降低术中出血量，可控制血压便宜。术中控制性低血压，可明显减少出血量，保持术野清晰，便于手术操作，术后无不良反应[4]。有文献报道，对于上矢状窦前1/3的损伤，如果矢状窦损伤较轻，破口较小，可采用涂有生物医用胶的明胶海绵，或单纯明胶海绵压迫止血；对损伤严重，修补困难，出血量较大的可在术中直接结扎断裂的矢状窦两端，将之结扎即可，不会产生不良后果。对于中后2/3上矢状窦破裂则应尽可能争取修复上矢状窦。特别是上矢状窦中、后1/3损伤时结扎可造成静脉回流受阻.术后可出现脑梗塞，脑肿胀导致患者瘫痪、昏迷，甚至死亡。对中后2/3窦内骨折片或异物应摘除，以免术后出现静脉回流受阻，静脉窦血栓。凹陷骨折片卡压及血栓形成造成静脉窦狭窄，引起静脉回流障碍窦内压增高进而高颅压性脑病危及生命[5]。

总之，对于考虑急性上矢状窦损伤患者，应尽早明确诊断，及时处理。对于考虑外伤骨折致上矢状窦破裂出血患者，术前CT尽量加做三维成像，以进一步明确骨折大小、位置，是否压迫或者嵌入矢状窦，帮助术前更准确的评估矢状窦损伤程度。对于手术患者，术前必须做好充分准备，备血充足。根据患者情况，采用合理的手术方式，恰当地修补、疏通，恢复窦腔完整通畅，提高救治成功率改善预后。

参考文献：

[1]Meirowsky AM. Wounds of the dural sinus.J Neurosurg1953，10（5）.

[2]Juu LN， Morris GF， Marshall SB， et al. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure：influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury[J]JNeurosurg2000，92（1）.

[3]王新功，赵爱国，季祥举，等.上矢状窦出血致硬膜外血肿的诊断与治疗[J].山东医学高等专科学校学报，2007，29：382.

[4]易声禹.只达石颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：47-48.

[5]Tamimi A， Abu Elrub M， Shudifat A， et al. Thrombosis associated With raised intracranial pressure in closed head injury with depressed skull fracture [J]Pediatr Neurosurg，2005，41（5）.