大家为什么都要选择大医院

艰难的求医者

史原是带母亲来看病的。母亲来自内蒙古赤峰某乡村，患糜烂性胃炎多年。像许多慕名来北京这家大医院求医的病人一样，为了得到有限的专家号，早晨6时史原就带着母亲从位于丰台的住处出发，中途倒了两次公共汽车，早早地找到了这家医院的“特需门诊”。

虽然母亲此前曾在家乡的县医院做过胃镜检查，但这份检查报告拿到北京却并不能作为治疗依据，一切常规检查还要重新来一遍。而没有拿到化验报告的专家又不能为病人提供具体的诊断和治疗，所以这一次花200块钱、颇费周折拿到专家号的结果，其实只是得到一张做常规检查的通知单。而史原为母亲找到的这位专家每周只出诊一次，这意味着史原必须在下周同一时间，带着母亲再一次地重复这一周的辛劳，而下一次是继续得到一张检查通知单还是如他期望的得到专家的诊治，则仍是一个未知数。

“希望院方能多给病人提供些信息。”史原说，他是有过这一次经历才知道，母亲完全可以在普通门诊那里完成基础检查、再带着结果找专家诊断，“对我们来说，每次200元的挂号费也是笔不小的开支；更重要的是，这样专家的效率也提高了不少。”

提起到大医院就医之难，从某市级医院来北京另一家著名大医院进修的姜医生也感慨连连。“虽然医院方面每天都安排专家出诊，但这些专家经常去国外学习或赴外地会诊，这样一来，不少慕他们名而来的病人经常扑空，又几乎没有病人是自己一个人来的，所以好几口人只好找旅馆住下继续等，又增加了一笔费用。专家的出诊费相对要贵、挂号困难，更麻烦的是，大医院就诊的人太多，即便做完检查，等结果又要费很长时间。如果拿到结果需要住院，那还得继续等，这一等短的几天、长的数月，可就不好说了。”姜医生直言，对托到他门下希望其帮助联系大医院的，“有一定经济实力的，我建议他们去、也会帮忙联系；但那些经济条件不太好的人，我直接劝他们放弃来北京的想法。”

没有人做过统计，在北京究竟漂泊着多少怀揣一线希望到大医院求医的病人和家属。

为什么选择大医院

“在我看来，到我们医院来就诊的外地病人，只有20％是真正有这个必要的。”高主任是北京某大医院某大科室的主任医生，在他看来，这20％的病人大体分为两种类型：一种是地方医院无法确诊或从未诊治过的疑难杂症；另一种是“被那些小医院治得乱七八糟收拾不了的”，继而求到大医院门下。

来自黑龙江佳木斯的郑强已连续四个多月被胃疼和胸疼所烦扰。郑强属于林业系统，从地方林业局医院、管理局林区医院，到哈医大一院、二院检查，都查不出结果，“地方医院的医生说你这病怪了，查哪儿哪儿没毛病”，一个多月前郑强出差去外地，又被这种莫名的疼痛折磨了十几天，家人最后决定转到北京来治疗。

脸色蜡黄、形容憔悴的段雨斜靠在郑强相邻的病床上，虚弱得将一句话分成三次才能说完。一个多月前，50多岁的段雨在肿瘤医院接受了一次大手术，术后身体出现了某种不适，回到老家唐山某县医院又住了半个多月，花了8000多元也没治好， “县医院治不好了，让我们转院。”当时家里包了一辆车，来了5个人把他送进医院，因为费用问题，只有女婿留下来，“住在离这儿一里路远的地下室”，每天给他买饭、送饭。

来北京之前，史原的母亲在家里的县医院做过几次治疗。“我不是专业人员，不懂得他们的专业设备先进与否，但我能明显感觉到医生水平上的差异。”史原说，在家乡的县医院，医生用了十几分钟就为母亲做了胃镜检查，报告也写得极为笼统、简单，带到北京后，也没有任何诊断价值。

史原承认，自己跟许多人一样，有这样一个心理：“大医院就是比小医院强。”史原坚持认为自己到大医院的选择没有错。史原说，县医院的硬件设施还算可以，医生也有不少毕业自内蒙古医学院这样的专业院校，还有一部分是原来的赤脚医生通过各种途径转成的正式医生。“一般老百姓没有别的途径，可能也不会对他们的医疗水平有多少质疑，但像我这样走出来以后，就不太相信他们了。”

细心的史原通过简单计算得出了一个结论：在这家医院花的费用，是其老家县里医院的4倍。“比如肝功能一项，这里的化验费是150元钱，我们那才40元。”但他并不后悔把母亲送来看病的决定，“我就一个母亲，很多方面是不能用钱衡量的。” “中国人不都是这个心理吗，就一个母亲，自己吃点苦没关系，只要能负担得起，花再多的钱也得给母亲治啊。”

在高主任看来，大医院与小医院存在医疗水平之差是毋庸置疑的。不少基层医院在硬件设施上毫不逊色于大医院， “医疗水平的差异，更多体现在软件上。”高主任说，以他自己所在的科为例，拥有博士学位的医生占了80％～90％。

“大医院的优势在于能够最大限度地延揽人才，另外大医院的信息来源广；国外很多新的医学信息我们很快就可以下载，也很快就可以用于临床。”高主任说，如今已形成这样的“怪圈”；在大医院不断有新的病例出现，医生得到的病源多，能够确诊的病例也多：而地方医院或小医院，则因为“实战”病例太少而使病源流失，从而不断陷于萎缩。久而久之，大医院更大；小医院更小。因此，老百姓总是通过各种途径向他们的最高目标――大医院前进。

焦点在大医院

一个看病难，一个看病贵，焦点都在大医院。医疗体制存在的弊端，包括大处方、高设备依赖、过度医疗等主要集中在大医院。

事实上，目前的“大医院迷信”确有很高的迷信成分。出现这种局面的根子在医疗体制，主要表现为三个方面：

一是医疗投资体制的马太效应。据卫生部提供的数据，目前全国80％的医疗资源集中在大城市，其中的30％又集中在大医院。与此对应的是，乡镇医院和农村卫生所生存艰难，全国乡镇卫生院三分之一倒闭，三分之一亏损，三分之一维持。

二是医疗管理体制落后，医疗机构准入门槛太高，导致全国绝大部分医生被各种医疗机构特别是大型医疗机构吸纳，独立开业的医生很少。同时，医疗等级评选制度也进一步加剧了大医院对医生的吸纳和患者对大医院的迷信。

三是医疗保险体制落后。在西方，保险公司的医疗风险控制是通过控制医生来体现的，我们则是通过控制病人来体现。前者迫使医生主动控制医疗成本，否则保险公司就不指定客户给他――这是最科学合理的成本控制方式，因为没有谁比医生更了解患者需要怎样的“必要治疗”；后者则试图通过限制病人获得完全、必要的医疗服务来控制风险，导致病人不能获得必要的医疗服务，而医生则千方百计加重病人负担。这样的结果，导致患者和保险公司、患者和医生之间的高度不信任，使有效的保险需求和有效的医疗需求双双不足。

改革医疗管理体制，打破行业垄断，让医生独立起来；国家医疗投资体制不能锦上添花只能雪中送炭；改变保险公司的风险管

理模式。多管齐下，我们的医疗事业一定可以走在患者受益、医生收入和职业声望提高、保险公司赚钹、国家管理轻松、政府投入节约的多赢轨道上。

给一个不上大医院的理由

据卫生部提供的数据，目前全国80％的医疗资源集中在大城市，其中的30％又集中在大医院。大医院不仅汇聚了名教授、名大夫，而且设备先进。而基层医院医疗水平低，有技术的医生不仅“下不来”而且”留不住”。老百姓有病选择大医院也在情理之中。

也许有人说，大医院收费高。但实际上小医院收费也未必少。现在有些川、医院因为病人少、收益低，见了病人就连唬带骗，将小病看成“大病”的现象并不罕见。此外，小医院还存在很多弊端，如因为医疗条件的限制，常有误诊和医疗事故，服务水平、态度也差，尤其还存有可怕的庸医、假医等。这些都是直接影响老百姓选择大医院的理由。

老百姓有病就上大医院，的确增加了自己的经济负担，也造成了大量基层医疗资源的浪费。但假如让老百姓有病在基层医院看，这需要给老百姓一个理由：如国家平衡优质医疗资源，让基层医院不仅拥有先进的医疗设备，也拥有一批技术精湛的医护人’员；将大医院向辖区周围的基层医院辐射成为网点，形成小病小医院诊治，大病向大医院汇集的有序流动；通过大医院医生有组织、有秩序轮流坐诊基层医院等方式，分散病人过度集中大医院的拥挤现象。当然，基层医院更应洁身自好，提高自身公信力与形象。只有这样，才能形成“小病进社区(或基层医院)大病进大医院”的合理格局。

“美国病”的蔓延

几年前哈佛医学院院长访问中国最大的医院之一协和医院时说： “医疗也是生意。”这句话在国内医疗界被理解和实践的速度比人们想象得还要快。中国卫生系统很快就染上了“美国病”。“美国病”有两个特征：一是效率低；二是公平性差。“效率低下的原因主要是资源浪费，资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。公平性差主要因为资源再分配不到位。”

作为“资源分配不到位”最直接的受益者，多数的大医院成了这门生意里的赢家――他们也自然招致了不满――卫生部医政司原司长于宗河说，“全国80％的医疗资源集中在大城市，其中的30％又集中在大医院”。于宗河在接受采访时说，现在医疗成本上升非常快，因为看病越来越贵，国内每年的门诊人次都是下降的，但大医院的门诊人数却持续上升，“过去一家大医院的每日门诊人数顶多也就3000人左右，现在那些三甲医院都在5000人以上，名气更大的要有上万人次。”于宗河说，这样一来，在这种供不应求中，医生的权力感被放大，感觉不是提供医疗服务的，是被病人求着的，“我当过20多年医生，一个上午看20个病人，处理是很粗糙的，现在经常几分钟就把病人打发了，这在医学上非常可怕。”

如果医疗仅仅是一门生意，如果医院只是一个普通的市场行为主体，问题可能要简单得多。而我们的医疗体系仍然必须肩负着让最大多数人平等地享受公共卫生资源的责任，政府每年要用GDP的5．4％支付这个庞大系统的正常运转。这样就很容易理解人们对医疗方的失望和由此带来的紧张的医患关系，因为我们毕竟在过去相当长的时间里，习惯了享受公费医疗；在我们的意识中，医生就应该救死扶伤，竭诚为病人服务。

当然，责任并不全在医院。清华大学当代中国研究中心李教授说，“中国的大医院占到了两个体制的好处，他们既占了计划经济体制下垄断的好处，又占了市场经济体制下赚钱的好处”。而这恰恰又是大医院自身充满了矛盾和扭曲之处：既是公立医院，又不是公立医院，政府拨款不足，医院的运转成本和个人收益都和医生的业绩挂钩；既要自负盈亏，医院每一环节的人流、物流却又都缺乏成本核算：一切由政府定价。与国外医院相比，中国的大医院还承担着更沉重的开支。医学专家周生来说，许多国外医院的最大支出是人力资源，占到总支出的50％左右，而我国医院最大的支出却是所谓的“三片”：药片、铁片(设备)、瓦片(基建)，人力资源所占比例不到20％，而这其中很大一部分还是行政和后勤人员。

现有的医疗保险制度同样鼓励着大医院的垄断和收费：去私人医院的看病费用在现有制度下是不给予报销的，这使得公立大医院失去了天然的对手。另外，人大常委委员郑功成说，实际上，医疗保险机构是医疗服务的最大买主，应该说是最有实力和医院进行利益博弈、控制医院行为。“我们医疗保险制度虽然叫统账结合，实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度，但是它又把个人的保险划出去了，所以社会统筹部分就显得有限，只能解决大病、住院，老百姓一般的疾病没有办法解决。像北京是板块式的，社会统筹支付住院费用，个人账户支付门诊费用，导致个人账户的积累非常多，大家都不愿意看门诊，不花个人账户的钱，小病大病都最好找大医院，住院费用统筹基金支付。医院为了争取病人，也配合这种扭曲，扩建、增加病床，最终导致医疗费用增高。”李玲说，“保险公司与医院的良性关系应该是医疗市场化健康的保证。西方国家的保险公司对医院的控制是非常严格的。保险公司跟医院签约，包给你这么多人，每个人一年多少钱，必须把所有治疗包了，如果超出了保险公司支付的费用，医院自己补上，如果有多余，就是医院的收入，这种体制下，医院有积极性控制成本，就不会滥用药品和检查。”

“我们的问题在两方面，政府失灵了，市场也失灵了。”李玲说，现在大家看到的现象都是在医院里面，其实很多方面都是连在一起的，比如，社会保障体系、医疗服务体系、医药和医疗器材体系、以及税收和政府的投入，彼此渗透、彼此影响。

“市场化”难解“看病难”

医疗费用居民个人承担了近6成：造成这种局面，是由于政府投入比重逐年下降。上世纪七八十年代，政府投入占医院收入的比重平均为30％以上，2000年这一比重下降到7．7％。2003年抗击非典，政府投入大幅度增加，也仅占8．4％。2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5．6％，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占?7％，企业、社会单位负担占27％，其余56％由居民个人支付。

公立医院不“公益”是主要弊端：2000年，医疗机构分为营利性与非营利性。高强仍坚持这一划分，只是要求公立医疗机构坚持“公立”，而不是徒有虚名。

目前我国的医疗服务机构中，90％以上为公立医疗机构，如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向，公益性质淡化。出现了主要靠向群众就诊收费维持运行和发展的状况。有些医疗机构盲目追求高收入，甚至为了追求收入而损害群众利益。

医疗卫生机构缺乏监管：今后政府卫生部门的一个重要职责是对医疗机构的医疗服务质量、合理用药、收费标准以及医疗广告等实施有效监管。但目前各级卫生部门都没有专门监管医院的机构，也缺乏监管医疗机构服务行为的人才。

现阶段中国无法做到高福利和社会保险：世界上主要国家的医疗服务体制大体分为两类：一是欧洲发达国家的高福利型，居民医疗服务基本由政府包下来。二是以美国为代表的社会保险型，居民医疗服务主要由个人和企业担保解决，政府对儿童和老人给予适当补助。这两种类型都不适合中国国情。欧洲的高福利型，我国政府背不起；美国的社会保险型，我国居民缴不起。中国的医疗服务体制改革必须走适合中国国情的道路。

政府负担公共卫生责任不能变

中国医改不成功，一个主要的问题就是目前医疗的市场化问题。医疗改革三条基本原则不能变：一是坚持走适合我国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式；二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。

今后政府还是发挥主导作用，保障群众基本医疗卫生服务，主要还是社区卫生服务。政府对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。