髂骨皮瓣移植修复胫骨缺损伴小腿组织缺损24例治疗体会

近年来由于车辆增加交通肇事增多导致小腿严重创伤常导致胫骨缺损伴小腿皮肤与软组织缺损，临床上较常见。传统植骨术治疗周期长，植骨坏死、吸收、骨不连常见，甚至行截肢术而致残。随着显微外科技术的发展，我院自2003年4月至2008年3月应用吻合旋髂深血管的髂骨皮瓣移植修复胫骨缺损伴皮肤软组织缺损24例，获得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共24例患者，男性15例，女性9例；年龄16~52岁，平均35岁。胫骨软组织缺损的原因均为创伤，皮肤软组织缺损面积（4cm×6cm）~（18cm×10cm）。

1.2 方法 24例采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。患者仰卧位，髂骨皮瓣供区侧的臀下垫高。均采用吻合旋髂深血管的髂骨皮瓣移植修复，根据缺损情况切取相应大小的皮瓣。同时根据骨缺损的情况选用合适的内、外固定。修复时行彻底的病灶清除术，清除死骨、瘢痕组织。在显微镜下将髂骨皮瓣上的旋髂深动、静脉与颈前或颈后血管吻合。

2 结果

24例髂骨皮瓣均完全成活，其中1例24h内出现静脉危象，探查见局部引流不畅，血肿形成压迫静脉，清除血肿后血运恢复正常。创面及胫骨缺损均一起修复。术后随访24个月达到临床愈合，3~9个月骨性愈合。术后一年复查，植骨处逐渐增粗，接近正常骨干横径。无一例发生骨不连、骨坏死、关节僵硬等并发症，临近的膝、踝关节活动基本正常，患肢功能恢复良好。

3 讨论 吻合旋髂深血管的髂骨皮瓣转移的手术适应症：①四肢急性开放性创伤致4~10cm长的大块骨缺损，包括蝶形或节段性骨缺损伴软组织大块缺损者②III度开放性骨折，污染重，骨质及皮肤缺损并感染者。③陈旧性骨折缺损或骨不连，植骨床被瘢痕充填，缺乏良好的软组织覆盖着。

3.1 旋髂深血管蒂髂骨皮瓣的优点：①旋髂深血管外径粗大血供可靠，而且动静脉管径与小腿部颈前或颈后动静脉管径基本一致，适于施行显微血管吻合术。旋髂深血管解剖恒定，变异较少，在髂嵴部分出髂嵴支直接滋养髂骨，又通过肌皮穿支供应腹部皮瓣，血供充足；且在同一切口内解剖同一血管蒂，同时切取骨瓣及皮瓣，不增加手术难度。血管蒂长，最长可达7~8cm，在受区血管病变或缺损时，灵活性较大。②髂骨的成骨性能好，主要由充满红骨髓的骨小梁组成，通过吻合血管移植后不仅使骨瓣直接存活，无需爬行替代，而且具有骨诱导作用，促进成骨与骨质愈合。随着下肢的负重，转移骨瓣可增粗，较腓骨等管状骨移植愈合速度快。③用髂骨皮瓣修复小腿缺损，术中麻醉及适宜，供区、受区无需多处麻醉，且术中不必变更。较肩胛骨皮瓣转移操作简单。④皮瓣有检测作用：吻合血管的单纯髂骨移植，移植骨被周围组织覆盖，血供无法检测，一旦发生血管危象，难以早期发现，可能致移植骨成为“死骨”。骨皮瓣移植不仅可修复胫骨缺损及小腿部皮肤软组织缺损，使骨质有良好的软组织覆盖，改善血运，促进骨质愈合；而且通过观察皮瓣的血循环情况，可间接地了解转移骨的血供变化，便于临床早期发现血管危象并及时处理。

3.2 注意事项：①在腹股沟段解剖旋髂深血管蒂时，在髂前上棘附近，股外侧皮神经与血管蒂呈约80°角从血管下方通过，应注意保护，避免损伤，否则将导致大腿外侧麻木。而髂腹股沟神经可能在旋髂深动脉的前方穿过，为了便于解剖，必要时须将其切断，待髂骨皮瓣完全游离后，再用11号线将其缝合。在髂前上棘内侧1~2cm处，旋髂深动脉发出一腹壁肌支，斜向上走行于腹横肌和腹内侧肌之间，供应腹壁肌肉并通过肌皮支营养下腹部皮肤。在髂骨段，旋髂深动脉沿途发出多个髂嵴支及骨膜支，经髂嵴和髂骨内板直接滋养髂骨或通过骨膜滋养髂骨，此段动脉发出一些肌皮支供应腹外侧壁及其上部皮肤。所以在切取时，应在血管蒂附近保留部分肌袖，并注意避免损伤这些小分支以影响骨瓣或皮瓣的血供。②在关闭供应创面时，应注意腹壁修复以防腹壁疝的发生。在深层，分别将髂筋膜与腹横筋膜，髂肌与腹横肌缝合；在浅层，腹内斜肌、腹外斜肌与臀肌、阔筋膜张肌缝合。在内侧腹股沟段，先缝合切开的腹横筋膜，再将腹横肌和腹内斜肌与腹股沟韧带缝合修复骨管。皮瓣宽度在12cm以内时，创口两侧皮肤稍作分离后即可直接拉拢缝合、关闭创口。③创口或感染所致的胫骨缺损区，由于血管挫伤或瘢痕增生，受区动静脉血管缺损较多或病变硬化、栓塞，深静脉瓣膜功能不全。在吻合血管之前，必须在显微镜下将动静脉仔细清创，修剪至完全正常的平面。若血管缺损，髂骨皮瓣血管蒂长度不够，可行静脉移植；若受区深静脉病变较重，可将旋髂深静脉与临近浅静脉吻合，预防术后静脉危象的发生。

参考文献

[1]黄恭康.吻合旋髂深血管的游离髂骨移植.中华外科杂志，1982,20（6）：745-759

[2]王树峰，梁中书，周航.肩胛骨背阔肌复合组织瓣移植一起修复小腿外伤后胫骨伴软组织缺损.中华骨科杂志，2000,20（3）：170-172

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