桥式交叉游离背阔肌皮瓣修复小腿以远胫血管损伤的复合组织缺损

【摘要】 目的：探讨桥式交叉游离背阔肌皮瓣修复小腿以远胫血管损伤的复合组织缺损的临床疗效。方法：选择2011年4月-2015年2月本院收治的9例小腿以远胫血管损伤的复合组织缺损病例作为研究对象，所选患者均采用桥式交叉游离背阔肌皮瓣修复损伤。结果：术后4周断蒂，随访6～24个月，皮瓣全部成活，外形、色泽、质地满意，患肢恢复负重功能。结论：桥式交叉游离背阔肌皮瓣，切取范围大，血供可靠，可改善受区局部血液循环，且不损伤患肢血管，有利于皮瓣与受区血供建立，是修复小腿以远胫血管损伤的复合组织缺损创面较为理想的方法。

【关键词】 小腿； 背阔肌皮瓣； 显微外科手术； 桥式交叉移植

【Abstract】 Objective：To probe into the clinical efficacy regarding restoration of distal tibial vascular injury-based composite tissue defects by bridge-crossing with free latissimus dorsi flaps.Method：Nine patients with distal vascular injury-based composite tissue defects in our hospital from April 2011 to February 2015 were selected as the research objects.They were treated by bridge-crossing with free latissimus dorsi flaps.Result：The pedicles were cut off 4 weeks after the operation.All patients got follow-up from 6 months to 24 months. All the flaps survived with satisfactory appearance，color and texture，and the injured limbs regained weight-bearing capacity.Conclusion：The bridge-crossing method with free latissimus dorsi flaps is ideal for restoration of distal vascular injury-based composite tissue defects with wide cutting ranges，reliable blood supply，improved local blood circulation in recipient areas，as well as zero damage to blood vessels in injured limbs，which can help establish blood supply between the flaps and the recipient areas.

【Key words】 Calf； Latissimus dorsi flap； Microsurgery； Cross-bridge transplantation

First-author’s address：Ningbo Beilun Small Harbor Hospital，Ningbo 315810，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.28.017

小腿以远严重创伤常存在广泛的复合组织缺损，伴骨、肌肉、肌腱、血管等损伤，损伤结构复杂，创面大，修复困难，处理不当可能导致肢体坏死，甚至截肢，不仅给患者带来肉体及精神上的痛苦，而且增加了家庭及社会的负担。为保住患肢及恢复患肢功能，学者们采用不同的方法进行修复，但疗效不一[1-5]。2011年4月-2015年2月，本院采用桥式交叉游离背阔肌皮瓣修复小腿以远胫血管损伤的大面积复合组织缺损9例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年4月-2015年2月本院收治的小腿以远胫血管损伤的大面积复合组织缺损患者9例作为研究对象，其中男6例，女3例；年龄18～47岁，平均34.9岁。致伤原因：交通事故伤6例，重物砸伤2例，机器绞伤1例。损伤部位：小腿及踝部皮肤软组织缺损伴肌肉、肌腱、骨外露5例，其中2例胫腓骨骨折并部分缺损；小腿皮肤软组织缺损伴肌肉、肌腱、骨外露4例，其中2例胫腓骨骨折，1例合并部分骨缺损。7例患肢胫后血管损伤，2例患肢胫前血管损伤。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备及创面处理 （1）对下肢复合组织缺损创面进行彻底清创，患肢胫前或胫后血管均有不同程度的缺损，肢体远端仍存在血供，予以VSD覆盖创面1～4周，同时取创面渗液或分泌物做一般细菌培养加药敏以指导选用敏感抗生素，待创面炎症及感染控制后行皮瓣修复术；（2）术前用彩色超声多普勒血流探测仪确定胸背血管的穿出点及走行和健侧胫后血管是否存在。对创面进行彻底清创，骨折行复位内固定，骨缺损行植骨等处理，测量创面大小，最大面积为28 cm×14 cm，最小面积为19 cm×8 cm。根据创面大小及形状制作布样。

1.2.2 皮桥的制备 根据伤肢复合组织缺损的位置，于健侧内踝至小腿内侧切取含胫后血管束的舌形皮瓣，面积6 cm×12 cm～6 cm×16 cm，瓣缝成皮管将胫后血管束包裹在内作为游离背阔肌血管吻合的蒂，供区中厚皮片移植加压包扎。

1.2.3 皮瓣的切取及创面修复 以腋窝下方2.5 cm与背阔肌前缘后方1.5～2.5 cm垂直线的交叉点，与骶髂关节上缘的连线为皮瓣的纵轴，依据创面布样设计背阔肌皮瓣，皮瓣的面积为20 cm×9 cm～29 cm×15 cm，比创面大1～2 cm。于腋窝下方背阔肌前缘做6～10 cm的切口，切开皮肤、皮下组织至深筋膜背阔肌表面，暴露背阔肌前缘，钝性分离背阔肌。用食指探及胸背血管搏动情况及走向后，将切取的背阔肌肌皮瓣与浅筋膜间断缝合暂时固定。注意保护胸背血管，切开皮瓣内侧缘，于背阔肌的浅层向内游离所需肌瓣的范围，于背阔肌的深面由远向近掀起皮瓣，结扎肋间动脉及腰动脉分支，当仅有胸背血管蒂与皮瓣相连，观察皮瓣边缘血运可靠后，以1号丝线结扎并切断血管蒂，供区创面予以中厚皮片移植修复。将背阔肌皮瓣转移至受区创面，并与创面边缘临时固定数针，于手术显微镜下对需吻合的血管断端进行清创，将胸背动、静脉分别与皮管内的胫后动、静脉相吻合，皮瓣下放置引流管，闭合创面。将双下肢用外固定架相连固定使皮桥处于适当松弛状态，术后3周行皮瓣断蒂训练，术后4周行皮瓣断蒂术。术后进行随访，观察记录治疗效果。

2 结果

2例皮瓣边缘局部坏死，经换药处理，创面愈合。术后4周断蒂，皮瓣全部成活。随访6～24个月，外形、色泽、质地满意，患肢恢复负重功能。典型病例见图1～6。

3 讨论

3.1 小腿以远复合组织缺损修复的重要性及修复方式的选择 千里之行，始于足下，体现了下肢的重要性。下肢对机体不仅起支撑及负重的作用，还是人们完成各项工作及日常生活所依赖的部分。随着生活水平的提高，下肢作为人体美的组成部分之一，也逐渐受到重视。一个健全的下肢不仅给工作及生活带来方便，还可以提高人的自信。小腿以远是下肢的重要组织部分，由于其结构的特殊性，外伤后常导致主要血管及复合组织损伤，处理颇感棘手，处理不当常导致其功能及外观的丧失，不仅给患者带来生理及心理的极大伤害伤，还增加了家庭及社会的负担。为此，小腿以远的复合组织损伤应予以修复，尽可能恢复患肢的功能及外观。小腿以远复合组织缺损，缺损创面修复的方法很多，包括局部转移皮瓣、带蒂转移的血管穿支皮瓣或神经营养血管皮瓣、吻合血管游离移植皮瓣等[6-10]。临床应用时要根据缺损的部位与大小、缺损区周围的软组织状况及有无可供吻合的血管、供受区的术后外观与功能等因素来选择皮瓣。一般而言，当缺损创面周围组织有良好的条件，缺损面积较小时，首先邻近的局部皮瓣修复；当创面损伤重，周围组织条件差且伴主要血管损伤，创面较小时，予以健侧小腿皮瓣转移修复或游离皮瓣转移与健侧血管桥接对创面进行修复，但当面积较大时，处理困难。背阔肌肌皮瓣具有可供皮瓣面积大、血管恒定、口径粗、供区部位隐蔽、切取简单等优点，已成为临床上最常用的肌皮瓣之一，当下肢缺损创面较大、骨关节外露时，应用背阔肌组织瓣覆盖是一个较好的选择[11]。为此，本研究采用桥式交叉游离背阔肌皮瓣修复9例小腿以远胫血管损伤的大面积复合组织缺损病例，术后皮瓣全部成活，外形、色泽、质地满意。故笔者建议小腿以远胫血管损伤的大面积复合组织缺损病例，患肢创面条件差，无可供皮瓣游离移植吻合的血管存在时，可选用桥式交叉游离背阔肌皮瓣进行修复。

3.2 背阔肌皮瓣的解剖基础 背阔肌为三角形扁平肌肉，以腱膜形式起于下部胸椎、骶椎的棘突和棘上韧带、髂嵴后部以及最下3～4肋骨。背阔肌皮瓣的血供主要源于肩胛下动脉的胸背动脉，此外尚有肋间动脉、腰动脉和颈横动脉的分支营养。其中胸背动脉向下越过大圆肌，沿着背阔肌深面的前缘下行，分出一支恒定的前锯肌肌支和一支不恒定的胸大肌肌支，于肩胛下角稍上方入肌后，分为内、外侧两分支，内侧支及外侧支各有2～3个分支。外侧支入肌后沿肌肉前缘下行，供肌肉的前下部区域；内侧支入肌后与肌上缘平行向内走行，供肌肉的上部区域。内外侧支构成背阔肌皮瓣内既独立又互相吻合的血供系统。胸背动静脉常存在2～3支直接皮动脉分支，第一支皮动脉位于腋后壁下8 cm、背阔肌前缘后方2～3 cm处，穿过肌腹进入皮肤，第二支皮动脉位于第一支下方2～3 cm处，有时还会出现第三支皮动脉[12-14]。杨军等[15]认为掌握皮瓣的解剖结构能为皮瓣的设计及切取提供理论基础，指导临床医生操作，降低皮瓣血供障碍或静脉回流不畅等并发症的发生率。所以在设计及切取背阔肌皮瓣修复小腿以远复合组织缺损创面时，应依据其解剖结构进行，以保证皮瓣修复的效果。

3.3 手术注意事项 （1）手术时，应严格掌握手术适应证和皮瓣移植应用原则[16]。能够行带蒂转移皮瓣的，不做游离皮瓣，能够局部转移皮瓣的，不做远位皮瓣[17]。故只有小腿以远主要血管损伤，患肢无可供吻合的血管，创面缺损面积大，局部或邻近皮瓣修复不能满足需求时，才考虑应用桥式交叉游离背阔肌皮瓣进行修复。（2）唐举玉等[18]认为彻底清创是保证皮瓣移植成功的关键。此类损伤导致各种组织挫伤重应彻底行清创，清除污染、坏死及不健康的组织，最大限度地净化创面，能为皮瓣移植修复创面提供良好的基础条件。（3）骨折尽可能解剖复位内固定以保持患肢长度，必要时可行腓骨移植修复胫骨缺损。（4）切取健侧胫后血管轴型皮瓣制作皮桥时，注意保护胫神经及胫后血管的皮支以防健侧肢体感觉异常或皮桥发生坏死，皮桥的长度应以到达患肢创面边缘为度。（5）术前让病人做臂内收动作，确定背阔肌外侧缘，在其外侧缘的内侧约2 cm画外侧缘的平行线，即为胸背血管外侧支在体表的投影，利于术中切取皮瓣时不损伤其外侧支保证皮瓣血供。术中根据创面复合组织缺损的程度、创面大小、形状制作布样，切取相当大小的背阔肌皮瓣，以防修复创面时显得皮瓣臃肿或切取过小不足以修复创面或切取过大增加供区的创伤。切取背阔肌皮瓣时，应先在腋后皱襞寻找肌肉外侧缘，然后自上而下钝性分离背阔肌与前锯肌间隙，该间隙为疏松结缔组织，分离较易，出血少。分离皮瓣过程中，应将所切取的肌肉与皮肤组织暂时固定数针防肌肉与皮肤组织分离损伤肌皮穿支血管，边分离边观察皮瓣边缘血供，特别是切取大面积皮瓣时，若发现皮瓣边缘血供差或无血运时，勿结扎胸背动静脉游离皮瓣，可将皮瓣原位寄养1～2周后再游离至皮瓣修复受区，以防术后皮瓣坏死或皮瓣边缘大部坏死。（6）吻合血管时应在显微镜下对血管吻合端进行清创以保证血管的吻合质量，至少吻合一动脉两静脉。皮瓣移植术后24 h 是动脉血管危象高发时间，而静脉血管危象多发生于术后48 h[19]。因此术后3 d内应密切观察皮瓣血运情况，若出现血管危象应立即处理。（7）术后5 d左右指导患者进行髋膝关节活动及足趾背伸跖屈运动，术后第3周进行皮瓣夹蒂训练，术后第4周进行断蒂。本组病例经上述处理，皮瓣全部成活，患肢恢复负重功能。

3.4 该手术的优缺点 优点：（1）背阔肌皮瓣含有胸背动静脉，皮瓣血供好，无静脉回流障碍，存活率高，可改善受区的血运循环促进创面与皮瓣间的血供建立，可切取面积大，能满足受区皮肤软组织缺损创面的修复；（2）皮瓣设计灵活，可根据受区形状、大小及复合组织缺损的程度切取；（3）皮瓣供区较隐蔽，切取后供区轴线上小于8 cm的创面可直接缝合，对供区功能影响较小；（4）胸背动静脉与胫后动静口径相似，利于吻合，吻合后通畅率高，且血管较粗，少见发生血管危象及皮瓣坏死；（5）无需将背阔肌皮瓣内的轴型血管解剖至肩胛下动脉；（6）解决患肢无可供吻合血管的问题，同时避免了进一步损伤患肢血管的缺陷。缺点：此种方法手术治疗周期长，术后长时间的强制固定会影响双下肢关节活动功能，牺牲健侧一组健康的主干血管作为代价。综上，手术时应掌握该手术的适应证。

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（收稿日期：2015-03-13） （本文编辑：王利）