胆囊切除术致胆管损伤12例原因分析及预防

【摘要】目的对胆囊切除术导致胆管损伤的原因进行分析并探寻有效的预防措施。方法对2005年2月——2012年9月我院进行胆囊切除术后导致胆管损伤的12例患者的临床资料进行回顾性分析，总结损伤原因及处理结果。结果12例患者中行胆管端端吻合者6例，横缝修补3例，胆肠吻合3例。手术处理后，12例患者无一死亡，其中有10例患者未出现术后胆瘘和胆道狭窄，另有2例术后1年内反复出现胆道感染对其再次行胆管空肠Roux-en-Y吻合手术后患者痊愈。结论行胆囊切除术时应认清胆囊三角解剖关系，胆囊手术处理原则、胆囊切除方法以及手术操作的规范法值得重视。胆管损伤应尽早发现并及时处理否则后果严重，但提早预防至关重要。

【关键词】胆囊切除术；胆管损伤；原因；预防

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.03.034文章编号：1004-7484（2013）-03-1084-02

胆囊切除术在外科手术中较为常见，存在较多潜在危险与并发症。目前胆囊切除术的广泛开展，尤其是腹腔镜胆囊切除术的普及，医源性胆管损伤的发生率逐渐升高。最近的报道显示，国内的医源性胆管损伤发生率达到0.1%-1%，而国外的胆管损伤发生率为0.21%-0.86%，死亡率1.6%-7.2%[1]。胆管损伤后易发生胆管狭窄，严重者可导致胆汁淤积性肝硬化的形成，处理极为困难。因此医源性胆道损伤的问题逐渐受到人们重视。如何合理预防胆管损伤已成为胆道外科的突出问题。本文回顾性分析了我院2005年2月——2012年9月行胆囊切除术后导致胆管损伤的12例患者的临床资料，来探讨损伤原因、合理的处理方法与预防措施。

1临床资料

1.1一般资料12例胆囊切除术致胆管损伤的患者中男5例，女7例，年龄24-75岁，平均年龄57.8岁。12例患者均行开腹胆囊切除术，术中发现胆管损伤5例，术后48h内发现6例，另外有1例在术后3个月发现胆管损伤。

1.2损伤原因及部位损伤原因切除萎缩胆囊时失误划破胆囊动脉，盲目乱夹止血后发现胆瘘；对3例单纯结石性胆囊炎患者切除胆囊后，用金属胆管探子排查泥砂样结石时不慎导致胆管渗血，未置T管引流；另外2例胆源性胰腺炎及7例急性胆囊炎患者的胆囊周围粘连严重且胆囊浆肌层增厚，行逆行切除胆囊时出血过多，很难分清胆囊三角。损伤部位：胆总管侧壁损伤5例，肝总管横断3例，胆总管横断2例，左肝管及副胆管损伤各1例。

2结果

对于胆囊切除手术中发现胆管损伤的5例患者立即进行破损胆管的修补同时放置T管引流，其中2例行胆管对端吻合，2例行横缝修补，另有1例行胆肠吻合。术后48h内发现胆管损伤的6例患者中2例行胆肠吻合，4例行胆管端端吻合。术后3个月发现的1例的胆管损伤患者给予胆管横缝修补。损伤处理后10例患者恢复且无胆瘘和胆道狭窄发生，但有2例术后1年多次出现胆管感染，再次行胆管空肠Roux-en-Y吻合后恢复。12例胆管损伤患者无死亡病例。

3讨论

3.1医源性胆管损伤的原因胆囊切除术是医源性胆管损伤中最为常见的[2]，经过对我院治疗的12例胆囊切除术致胆管损伤病例的分析，总结造成医源性胆管损伤有两个方面的原因：

主观原因：①经验不足的年轻医师对胆囊三角的解剖结构没有充分的认识。在手术遇到困难时没有及时准确的解决办法。②经验丰富的医师则过于轻视胆囊切除术，不能认真地进行手术操作，甚至盲目追求速度。③麻醉不满意，未充分暴露术野，直视下操作困难。④未接受严格的腹腔镜手术培训就进行LC[3]。⑤医生追求手术切口尽量缩小，增加了手术难度。尽管多种因素影响医源性胆管损伤，但人为因素不容忽视。

客观原因主要有：①胆囊炎症严重，解剖结构不清或解剖变异。②肥胖患者的胆囊位置高且深，位置不明确，术野不清晰。③萎缩性胆囊炎、反复发作的慢性胆囊炎或胆囊颈部结石嵌顿的病人，胆管周围组织常出现广泛粘连或炎症水肿，导致胆囊三角内术野不清，容易在术中误伤胆管[4]。

3.2处理胆管损伤的原则及术式应根据损伤时的时间、部位、类型来确定。术中诊断的胆管损伤：术中及时发现并处理最为理想，因为组织健康修复成功率高，同时避免了再次手术时的困难、被动及危险性[5]。术后早期诊断的胆管损伤：术后早期发现有胆管损伤时，要请原手术者回忆手术过程，并行腹腔穿刺、BUS等辅助检查协助诊断。胆道梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎，应尽早再次手术早期修复或松解。对胆漏为主要表现者，视引流情况而定[6]。若胆漏量不多且无腹膜炎症状，可保守观察。若引流不佳或已经出现胆汁性腹膜炎，应积极手术探查。对于损伤72h以内、全身情况好者，再次手术可行一期修复。对于损伤72h以上者，因往往继发感染，局部组织炎症水肿明显，一般先行胆道引流做过渡治疗，2-3个月后再做彻底性治疗。或在最恰当的位置置一有效的双腔引流管，附加一个灌洗管，进行24h连续灌洗，负压吸引促使炎症早日消退。此时勉强行彻底性手术是危险的，违反这一原则往往会引起严重的并发症。

3.3治疗胆囊切除术导致的胆管损伤非常困难，且损伤后果严重，尤其是在治疗损伤范围广、狭窄部位高且并发症严重的患者时遇到的难题较多[7]。预防是治疗胆管损伤的关键，采取最有效的方式最大限度减少胆道损伤是治疗胆管损伤的基本原则，因此我们应熟悉解剖及病理引起的变异，术中谨慎规范操作、选择有效的手术方式来治疗胆管损伤。要高质量地完成胆囊切除术，我们要保证手术野的良好暴露，避免高估自己水平，盲目追求小切口，对于肥胖病人，必须确定胆总管、肝总管及胆囊管的位置后予以结扎切断胆囊管，而胆囊管粗短者可间断缝合残端。逆行法胆囊切除或作大部分切除对黏连严重、胆囊三角解剖困难的情况较为安全有效[8]。我们发现采取切开胆囊底部吸尽胆汁，取出结石，再行胆囊切除的方式，可大大提高胆囊张力高、特别大的胆囊或胆囊内特大的结石的治疗效率及安全性。

总之，采取什么样的预防措施是预防胆管损伤的关键，尽管人们对预防措施有不同的理解和应用，但是大多数医疗工作者都认识到重视胆囊切除术，加强责任心，提高专业理论水平及手术技能的重要性，这样将会大大减少手术导致胆管损伤的发生。

参考文献

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[2]张永杰.医源性胆道损伤的再手术治疗[J].中国实用外科杂志，2006，26（3）：173-176.

[3]林福君，孙侃.开腹胆囊切除术致胆管损伤18例临床分析[J].局解手术学杂志，2008，17（3）：186-188.

[4]程广林，刘勇，张清.胆囊切除术胆管损伤19例原因分析及预防[J].中国误诊学杂志，2011，11（3）：3232-3233.

[5]刘利敏，本，张德应.胆囊切除术致胆管损伤12例分析[J].腹部外科，2003，16（3）：145-146.

[6]冉承茂，易晓雷，朱书振.医源性胆管损伤的原因、诊断和治疗方法的探讨[J].医学临床研究，2006，23（3）：385-387.

[7]王宏，罗建管，梁鹏，等.LC术胆管损伤的危险因素及术后分析[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（4）：296-298.

[8]杨小龙.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎36例临床分析[J].航空航天医学杂志，2010，21（1）：33.