甲亢性心脏病12例误诊为冠心病分析

甲亢性心脏病是指在甲亢病的基础上出现心脏增大、心律失常、心力衰竭等一系列心脏病症状而言。甲亢性心脏病的发病是超生理量的甲状腺激素作用于心脏，使心肌代谢加速，心肌缺氧和营养物质缺乏，心肌变性肥大，房室传导时间缩短和心房细胞不应期缩短，冠状动脉痉挛和血液动力学改变等多种因素共同作用的结果。一般认为，心脏扩大、心律失常、心力衰竭为其必备症状和体征，但须除外其他原因的心脏病。

本病的心律失常，以房性早搏为多见，其次为心房纤颤，并可见到心房扑动、阵发性室上性心动过速及房室传导阻滞。病程较长、病情严重的甲亢患者，由于高排出量的影响，使心脏负荷加重，可致心脏增大。在心律失常和心脏增大的基础上可致心力衰竭。至于心绞痛和心肌梗死在甲亢性心脏病中则较为少见。

甲亢多发生在青壮年，具有典型的临床表现，较易诊断，而老年甲亢性心脏病患者在心脏方面的表现比较突出，尤以心悸、房颤为主要表现者，往往因甲状腺机能亢进症状不明显，常易被误诊为冠心病，影响治疗及预后。现将我院2001～2008年间误诊的12例分析如下。

资料与方法

一般资料：12例患者中，男4例，女8例，年龄56～80岁，平均65岁。既往有高血压病史3例，脑动脉硬化病史2例，糖尿病史1例，误诊时间1个月～3年，院外误诊8例，院内误诊4例，门诊均以冠心病收入心血管内科。

临床表现：全部病例均以胸闷、心悸、头晕、乏力为主要症状，精神抑郁、神情淡漠、反应迟顿、厌食8例，怕热、多汗、食欲增强、消瘦2例，典型心绞痛2例，心功能不全2例，心率100次/分8例，心律不齐10例，心动过缓1例。

辅助检查：心电图示心房纤颤8例，室性早搏1例，房性早搏1例，阵发性心动过速1例。ST-T缺血性改变10例；右束支传导阻滞2例；超声心动图(UCG)检查10例，示左室扩大3例，右室扩大3例，左房稍扩大1例，胸片示心脏增大10例。

治疗经过：12例患者住院后均按冠心病正规治疗，予口服硝酸酯类、地奥心血康、硝苯吡啶、倍他乐克等，心律失常者给予相应的抗心律失常药物，对心衰者纠正心衰，其中1例患者自觉胸闷稍有减轻。治疗期间(10～28天)，发现患者基础代谢率增高，个别患者日见消瘦，且治疗效果欠佳，故考虑为老年甲亢，后经详细查体及化验检查，血清总甲状腺素(TT4)、三碘甲状腺原胺酸(TT3)明显增高，证实为老年甲亢。确诊后即应用丙基硫氧嘧啶300mg/日或他巴唑30mg/日，甲状腺素40mg/日，用至1～3个月，待症状控制后逐渐减至最小剂量维持。心动过速及快速型心房纤颤加用心得安30mg/日，心力衰竭患者按心衰原则处理。心衰合并快速型心房纤颤者酌情加用排泄快、剂量适当的洋地黄制剂治疗。

结 果

经抗甲亢治疗，患者胸闷、心悸、头晕、乏力症状消失，精神抑郁、神情淡漠、厌食、腹泻、怕热等症状好转，体重增加，心律失常纠正，心电图复查原ST-T改变均恢复正常。出院后继续服药随访。

讨 论

发病机制：近几年，随着分子生物学的发展和研究的进展，对甲亢性心脏病发病机制的认识已更加深入，甲状腺激素过多时可使心肌内三磷酸腺苷(ATP)和肌酸磷酸含量减少，腺苷酸环化酶活性增强,提高心肌儿茶酚胺作用和敏感性；可抑制心脏单胺氧化酶活性增加心脏细胞钙储存，心肌细胞慢钙通道激活；还可使心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性增强,促进Na+ 外流，K+内流，使心肌细胞动作电位时程缩短，电兴奋性增高。以上共同作用的结果引起心动过速、心排血量增加、静脉回流量增加、肺动脉及右心室压力显著增加、心肌氧耗量增加，持续超负荷导致心脏扩大，产生心力衰竭或房颤等房性心律失常；同时，甲亢时心肌代谢氧化磷酸化分离，心肌对缺氧敏感性增高，易致冠状动脉痉挛，而引起心肌缺血，造成甲亢心绞痛［1］。

诊断标准：甲亢性心脏病的诊断均符合以下诊断标准［2］：①甲亢诊断明确。②有下列心脏病变1项或以上：a.甲亢伴随房颤、频发期前收缩或心脏扩大。b.高输出量顽固性心力衰竭而无其他原因者。c.甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善。

误诊原因分析：①对不典型的甲亢病人缺乏认识，不熟悉甲亢的各种表现，未仔细询问病史，未作周密的体格检查。②对甲亢的认识不足，甲亢表现为多系统损害，而不典型甲亢往往只表现为某一系统或器官的损害，如按常规治疗无效而又有不好解释的低热、多汗、窦速、脉压大、收缩压高等应考虑甲亢的可能。③不典型甲亢以误诊其他心脏病居多［3］，心脏是甲状腺激素作用的主要靶器官，因此心血管异常是甲亢的常见症状之一。

防止措施：①总结经验教训,提高对甲亢的整体认识和理解。②认真仔细地询问病史和体格检查、全面地评估患者的临床表现是正确诊断的前提保证。③正确分析实验室检查结果，结合临床做出结论，对可疑病例，多次行甲状腺功能检查，有助于诊断。④重视老年患者甲亢临床特点有利于早期诊断，FT3及FT4高，TSH 低，TSH-RAb阳性对于老年甲亢的诊断具有重要意义。临床实践中若遇到以下各情况时，应警惕甲亢诊断：血压收缩压增高，舒张压正常，脉压增宽，降压治疗无效；以快速阵发性房颤为主的心律失常，应用洋地黄和抗心律失常药物疗效差；高输出量顽固性心衰而无其他原因；无心衰静息时心率仍快(85次/分以上)或淡漠无欲伴难以解释的心率过快；肌无力反复发作，进行性加重，甚至危及生命，临床救治疗效不显著；周期性麻痹但腱反射活跃,反射时间缩短；顽固性腹泻，恶心呕吐甚至造成水电解质紊乱，明显消瘦以致呈恶病质表现，消化系统检查未见异常；无明显原因,短期内明显消瘦、营养不良；糖尿病糖耐量低减、餐后血糖增高，但空腹血糖仍在正常范围。

参考文献

1 赵志明,韩其蔚.老年心血管病合并甲状腺机能亢进.北京:科学技术文献出版社,2000:412-413.

2 陈灏珠.实用内科学.12版.北京:人民卫生出版社,2005:1242.

3 谢建忠.甲状腺功能亢进性心脏病误诊13例分析.中国实用内科杂志,2005,25(5):467.