胸腰椎手术后脑脊液漏观察与护理对策

摘要：目的 探讨胸腰椎手术后并发脑脊液漏的观察要点与临床护理对策。方法 对我科2006年7月～2012年7月发生的18例胸腰椎术后脑脊液漏患者的临床资料进行回顾性分析、总结，便于今后更好地改进工作，预防此并发症的发生。结果 本组18例脑脊液漏患者经采用头低足高位、腰下垫枕压迫平卧休息、心理护理、饮食指导、功能锻炼等护理措施后，所有患者均在4～11 d脑脊液漏停止。无1例发生切口及椎管内感染，均于术后2 w左右拆线。结论 对胸腰椎手术后患者积极采取有效的护理措施，特别是采取合适的、腰下垫枕，可降低局部脑脊液压力，防止切口感染，促进硬膜损伤愈合，避免二次手术，减少患者痛苦。

关键词：胸腰椎手术后；脑脊液漏；护理

1 资料与方法

1.1一般资料 我科自2008年7月～2014年7月共实施各类胸腰椎后路手术292例，共有18例发生脑脊液外漏，发生率为6.16%，其中男11例，年龄35～60岁，平均年龄（45.02±10.56）岁，女7例，年龄36～68岁，平均年龄（44.56±9.89）岁。脑脊液漏发生在胸椎术后7例，腰椎术后11例。其中腰椎间盘突出开窗髓核摘除术后6例，胸腰椎肿瘤手术后4例，胸腰椎骨折切开复位减压内固定术后5例，胸腰椎管狭窄减压术3例。脑脊液漏愈合时间为4～11 d，平均为6 d。

1.2临床表现 ①术后3 d，切口引流量未减少，反而增多。术后第1 d引流量比正常增多，达200～350 ml；术后第2 d引流量200～500 ml；术后第3 d，引流量仍未明显减少，鲜红色转为淡红色，或渐清亮水样。②术后伴随出现头晕、头痛、恶心、呕吐、厌食、乏力等低颅压表现。

1.3处理方法 先采用观察治疗的方法，采取头低足高位，切口加压包扎，每天输给有效抗生素液体，以抗感染和补充脑脊液漏所造成的体液丢失，应用减少脑脊液分泌及利尿脱水药物，防治电解质紊乱。若原先用负压吸引，应立即改为常压引流，对每日引流量在50 ml以下，1 d后就可以拔管，但一定要排除引流管阻塞等因素；对漏液量没有减少，有增多趋势，或顽固性脑脊液漏患者，继续引流以降低颅内压，使切口尽早愈合，待切口接近愈合或愈合后拔管。拔管之前可先行夹管，观察手术切口是否有脑脊液漏出，若夹闭引流管后切口或引流管附近有脑脊液漏出，则不能拔管，需继续引流，最终待切口无渗出时再拔管。

2 结果

本组18例术后第1 d引流量为200～350 ml，对每日引流量在50 ml以下，1 d后就可以拔除引流管。3～6 d内脑脊液漏停止，手术切口12～16 d Ⅰ期愈合，无切口感染，切口内无包块形成，无脑脊髓膜炎。出院后随访1～2年，术后神经功能恢复良好，无并发脑脊液囊肿或存在腰痛、头痛症状。

3 讨论

3.1分析脑脊液漏形成的可能原因 ①患者本身病理因素：胸腰椎骨折、脱位损伤硬脊膜，患者术后不当；②医源性因素：术者经验不足，手术动作粗暴；术前多次注射类固醇，髓核溶解术，术前放、化疗等；③硬脊膜与周围组织粘连：椎管狭窄严重，韧带肥厚，椎间盘脱出，均能导致硬脊膜与周围组织粘连，咬除椎板及松解粘连时可能伤及硬脊膜。

3.2常规护理

3.2.1术前全面评估 护士应掌握患者的病情及心理状态，根据病情制定周密的护理计划，做好知识宣教，使患者消除恐惧心理。

3.2.2了解术中情况 患者术后返回病房，护士要向手术医师询问术中情况，查看手术记录，了解术中有无硬脊膜损伤及硬脊膜缝合情况，做到心中有数，有针对性地进行观察和护理。

3.2.3术后加强防范护理 避免脑脊液压力增高的相关因素。①术后患者要注意防止感冒，尽量避免剧烈咳嗽、打喷嚏等，预防增加腹压。②用力排便也可能使脑脊液压力增高，因此要加强饮食指导，必要时遵医嘱给予缓泻剂防治便秘。③过早坐起站立，可使腹压骤然升高，硬膜囊内压力瞬间增大，致使脑脊液外漏。在脑脊液漏愈合前禁止下床活动。

3.2.4及早判断脑脊液征象 观察引流液量和色的观察，可及时发现隐形脑脊液漏的征象。一般24 h内引流液较多，但一般不超过300 ml，且为暗红色血性液。若术后1～5 d若引流出淡红色液体，进行性增多且颜色变浅或转清，应考虑有脑脊液漏的可能。血性脑脊液易与活动性出血混淆，当不能确定是否为脑脊液时，可以通过以下方法鉴别：①将引流液滴于白色吸水纸或纱布上，血迹外有宽的淡黄色晕圈，犹如月晕样；②收集血性引流液观察，血性脑脊液多不易凝固；③被脑脊液浸湿的手帕，没有被活动性出血引流液浸湿的那样干后变硬的现象[2]。

3.3脑脊液漏的护理对策

3.3.1明确 ①合理的卧位：硬脊膜损伤部位在椎管前方者取仰卧位；损伤在后方者取俯卧位；系半椎板或开窗术者可取健侧卧位。②头低脚高位：人体卧位时脑脊液的正常压力一般为70～180 mmH20，通过取头高脚低位可以明显减小脑脊液的局部压力，甚至将压力减小到0或负压状态，有利于硬脊膜缺损处组织的修复与黏连。以减轻脑脊液对局部产生的压力。术后俯卧位或头低脚高仰卧位，床尾垫高15～30 cm。这样的，可以降低手术部位脑脊液对周围组织的压力，保持了脑脊液分泌和吸收的相对平衡，减少了脑脊液的渗漏，有利于伤口及硬脊膜的愈合。

3.3.2局部伤口护理 积极更换敷料，保持伤口干燥，观察伤口敷料有无渗出或呈淡血性，如局部出现皮下积液、肿胀等现象，应及时通知医师在波动感明显处穿刺化验以尽早明确诊断。厚敷料辅以弹力腰围局部袋装食用盐（约500～2000 g）加压固定。

3.3.3引流管的观察护理 发现有脑脊液漏者，一般引流管不宜负压吸引，可接无菌引流袋进行常压引流。根据引流量的多少，进行针对性处理，轻型：500 ml/d[3]。要妥善固定引流管，一般引流袋放置高度低于手术切口20 cm，过低会使引流量过大，患者出现头痛、头晕等低颅内压症状；过高可引起脑脊液回流造成脑脊髓膜炎等严重感染。调整引流管的高度来控制引流速度，引流袋每日更换，严格无菌操作，注意观察引流液的颜色、性质和量。保持引流管通畅，不可受压或扭曲成角，以免引流不畅，出现急性颅内压增高。翻身和操作时，护理与临床避免牵拉引流管，以防脱管。若脑脊液浑浊呈絮状，应及时通知医生处理。对每日引流量在50 ml以下，1 d后就可以拔管，但一定要排除引流管阻塞等因素。

3.3.4全身治疗及护理 ①使用在脑脊液中浓度分布较高的抗生素，积极预防感染。②适当的营养支持。③病程较长者，要注意电解质紊乱的防治。必要时，遵医嘱补充平衡液1000～1500 ml/d。④勤巡视，细心观察。避免增加腹压，以利于脑脊液漏的闭合。

3.3.5心理护理 当出现脑脊液漏后，患者及家属十分紧张，担心伤口愈合、有无后遗症等；加上部分患者出现头痛、头晕症状，更加重了其心理负担，因此要做好患者及家属的心理护理。针对性讲解一些相关专业知识：小量脑脊液漏出，无后遗症，也不会影响伤口愈合；脑脊液本身每天可自生，一旦出现脑脊液漏，经医生妥善处理后，伤口可以愈合，使患者以良好的心理状态配合治疗[3]。

参考文献：

[1]初同伟，周跃，等.脊柱术后脑脊液漏处理[J].华南国防医学杂志.2008，22（1）：61-63.

[2]宋慧平，李海霞，李亚君.脊柱术后脑脊液漏的护理[J].河南外科学杂志.2008，5（14）：99.

[3]陈凯.脊柱术后并发脑脊液漏的相关因素与护理对策[J].基层医学论坛2011，15（4）：365-366.编辑/罗茗柯