577nm黄色阈下微脉冲激光光凝治疗黄斑水肿的疗效观察

摘要：目的 观察577nm阈下黄色微脉冲激光光凝治疗黄斑水肿治疗的效果。方法 筛选40例（59眼）患者应用577nm阈下黄色微脉冲激光光凝治疗黄斑水肿，观察治疗前与治疗后1w、1月、3月、6月平均矫正视力、平均黄斑中心视网膜厚度（CMT）的变化。结果 平均矫正视力治疗后6月检测与治疗前相比，视力明显好转，具有统计学意义（P

关键词：黄斑水肿；577nm激光；阈下微脉冲；并发症

黄斑水肿作为糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、慢性葡萄膜炎等疾病的并发症，严重损害视力， 不及时治疗可能导致不可逆转的盲目。目前对于已发生的黄斑水肿没有理想的治疗药物，黄斑区激光治疗仍是黄斑水肿首选及基础治疗.但其根本原理是破坏视网膜结构，传统激光治疗方法对视网膜损伤较大，治疗后常常出现旁中心暗点，光凝瘢痕的进行性增大，视网膜色素上皮萎缩等并发症[1-3]。90年代初，国外研究提出了采用微脉冲激光治疗黄斑部疾病的概念。其利用短促高频的阂值下剂量治疗视网膜病变，其优点在于产生一个视网膜色素上皮光斑的同时，向周围视网膜和脉络膜的播散限制到最小程度，达到治疗效果的同时减少并发症的发生[4]。本研究拟对本中心黄斑水肿患者进行577nm阈下黄色微脉冲激光光凝治疗，观察治疗的效果，分析疗效及并发症，以对患者进行优化治疗。

1资料与方法

1.1一般资料 2014年6月～2015年6月在我院眼科激光室就诊的黄斑水肿患者。所有患者均行矫正视力、眼底、FFA（fundus fluoresce in Angiography）、OCT（optical Coherence tomography）检查筛选。纳入标准：①糖尿病黄斑水肿或静脉阻塞引起的黄斑水肿患者；②OCT 检查显示黄斑区增厚，水肿，但无黄斑区牵引征象，中心凹厚度≥200μm；③FFA 显示黄斑区荧光素渗漏，但黄斑区未出现缺血无灌注、新生血管等征象；④0.02

经筛选后40例（59眼）患者纳入研究。其中男17例27只眼，女23例32只眼，患者均为2型糖尿病。矫正视力采用标准对数视力表进行。FFA采用海德堡HRA-2型造影仪进行。采用Optovue OCT（optical Coherence tomography）行黄斑中心视网膜厚度（CMT）检查。

1.2仪器及设备 国际标准视力表（国产SLD-II）；非接触眼压计（日本Topcon公司）；眼底照相机（CR-DGI佳能（中国）有限公司）；频域OCT（SPECTRALIS OCT 德国海德堡）；眼底荧光血管造影仪（SPECTRALIS HRA 德国海德堡）前置镜（DIGITALWIDE FIELD 120D 美国 VOLK公司），眼底光凝机（Supra 577.Y.法国光太）。

1.3治疗方法

1.3.1 激光治疗前准备 术前与患者及其家属进行详细充分沟通，讲解激光治疗的目的、方法、治疗后常规护理、疾病的转归及出现问题的处理等，取得患者本人及家属的理解配合及支持，签属激光治疗知情同意书，术前扩瞳，倍诺喜表面麻醉后，仔细阅读 FFA 及眼底照相片。

1.3.2 激光光凝技术 阈下微脉冲激光光凝：机器模式调整设置为传统连续波单点模式，参数选择：光斑大小100μm，曝光时间0.1s，光凝要点：①微脉冲治疗阈能量选择：从小到大渐增能量，观察视网膜反应，刚好能隐约见到视网膜变白时的激光能量，此为治疗时的阈能量 P。②阈能量激光斑测试点的选择：在后极部视鼻侧约1DD 距离进行阈能量测定，避免水肿区域。③微脉冲治疗：转换成微脉冲模式，治疗参数：光斑直径100μm，时间为连续波激光的3倍，工作时间"ON"设置为0.16ms，间歇时间"OFF"为1ms，激光的有效工作时间即负载系数为15%，依据测定的阈能量P的2倍为微脉冲的曝光能量。④仔细阅读眼底照相片及FFA 图像，确定黄斑中心位置，激光光凝时光凝点距离中心凹 750μm，避开黄斑束，作3～4排C型光凝斑，光凝时不特意针对微血管瘤行激光治疗。

1.4观察指标 治疗后随访观察1w、1个月、3个月、6个月采用治疗前相同设备与方法行矫正视力、OCT，观察患者治疗前后平均矫正视力、平均黄斑中心视网膜厚度（CMT）的变化，对比分析患者治疗前后平均矫正视力、平均CMT之间的差异。采用SPSSl9.0软件行统计学处理，所有数据均以均数±标准差：（x±s）表示。治疗前后矫正视力、CMT比较采用配对t检验，P

2结果

入组病例40例59只眼均参与治疗，无1例退出。光凝治疗术眼底情况检查，患者黄斑区均未见到明显激光瘢痕，色素沉着随光凝治疗时间延长减轻。术后均未出现新生血管、视网膜下纤维化等并发症的发生。平均矫正视力检测：治疗后1w、1月、3月与治疗前相比，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后6月检测与治疗前相比，视力明显好转，具有统计学意义（P0.05），治疗后3月、6月与治疗前相比，厚度明显减小，具有统计学意义（P

3讨论

黄斑区光凝治疗对黄斑水肿有明确疗效，主要是利用激光的热效应，视网膜色素上皮（RPE）吸收激光能量后产生热能，使组织凝固坏死，部分耗氧量高的视网膜杆、锥体细胞被耗氧量低的瘫痕组织所替代， 改善视网膜的缺血缺氧状态，改变局部微循环，消除或缓解水肿状态。

美国糖尿病性视网膜病变早期治疗研究组推荐的黄斑水肿治疗指南要求传统连续波激光治疗后能够在眼底镜下见到淡灰白色的激光斑[5]。其利用氪黄激光或氩绿激光格栅样激光光凝，视网膜色素上皮及脉络膜吸收光能后转化成热能，热能向周围组织传导，组织加热超过65℃会发生蛋白凝固变性，其内层的视网膜神经层发生凝固损伤后，即失去透明性，透过眼底镜即见到灰白色的激光斑。同时热量沿轴向传播，会破坏浅表感觉神经层和深层的脉络膜毛细血管。它们在光凝瞬间产生高温，使光凝处组织凝固，能使深层病变封闭的激光能量，同样能使脉络膜组织浅面的视网膜组织受到损伤。因此传统激光在治疗黄斑水肿的同时，对邻近的RPE层、神经上皮层与脉络膜层造成的直接和间接损伤，增加了发生术后并发症的风险，包括脉络膜新生血管、视网膜下纤维化、激光斑瘢痕逐渐增大，相邻融合，导致它们之间的视细胞功能进一步丧失，从而导致视力下降和视野缺损[1-3]。

近年有不少学者提出了低强度光凝（ minimum intensity photocoagulation， MIP）的概念，将激光能量控制在既可达到有效治疗作用又可在最大程度保护组织的范围[6-9]。微脉冲激光疗法就是其中的一种。其通过改变脉冲数、单个脉冲波的作用时间及间歇时间来控制激光的有效作用时间及有效作用能量，使组织的产热时间明显短于散热时间，引起的热效应局限于视网膜色素上皮层（RPE），从而减少对视网膜神经感觉层的热损伤，保护患者的视功能[10]。

目前常用的眼底激光有532 nm绿色激光、561 nm黄绿激光、577 nm黄色激光及810 nm红外激光等，激光的组织穿透不同，波长越长，穿透深度越深。波长的选择主要病变的部位及性质决定。黄色激光主要作用于RPE层和脉络膜内层，治疗黄斑水肿对黄斑损伤最小[11]。因此，从理论上来看，选择黄色激光治疗黄斑水肿，既可以达到治疗的目的，同时减少并发症的发生。

本研究中，40例黄斑水肿患者59只眼选择577nm黄色激光阈下黄色微脉冲激光治疗，治疗3月后CMT明显变小，6月矫正视力出现好转，证实阈下微脉冲激光光凝治疗黄斑水肿的有效性。矫正视力在治疗后前3个月没有明显缓解，可能与黄斑水肿在治疗早期无明显改善有关。该结果与侯军军[12]等研究在黄斑水肿治疗后1月时视力无好转研究结果一致。但通过本研究发现，观察视力矫正效果要在黄斑水肿缓解后进行。因此，观察视力矫正要延长术后随访时间。另外，本研究中577 nm黄色激光阈下黄色微脉冲激光治疗，与传统激光不同，治疗后随访6个月，均未出现光凝瘢痕的进行性增大，视网膜色素上皮萎缩等并发症[1-3]。

综上所述，阈下微脉冲激光光凝治疗黄斑水肿具有的良好效果，降低了对视网膜的损伤，减少了相关并发症的发生，有效的保护了患者的视功能。治疗更安全可靠，这也使持续性的或新出现的黄斑水肿进行重复治疗可能性成为现实。然而， 另一方面，由于激光斑不可见，实际操作中，操作者不易控制激光作用位点， 精准治疗，增加了重复光凝的风险。因此，仍需要通过进一步的大样本多中心研究寻找更适宜的激光参数，使获得更有效治疗效果的同时产生的组织损伤最小。

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