前置胎盘致产后出血66例临床分析

产后出血是产科的严重并发症，直接威胁产妇生命安全及生命质量，居我国产妇死亡原因的首位。前置胎盘是妊娠期晚期的严重并发症，国外有报道其发生率为0.28%~2.0%[1]，国内报道为0.24%~1.57%，其是妊娠晚期产前和产后出血的重要原因，对母婴安全均有严重影响。现将都江堰市医疗中心2006年1月至2010年12月抢救前置胎盘致产后出血66例成功的体会分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2010年12月本院共收治前置胎盘致产后出血患者66例。其中中央型前置胎盘24例(36.4% ) ，部分性前置胎盘16例( 24.2% )，边缘性前置胎盘26例( 39.4% )。行剖宫产术终止妊娠患者57例，年龄20~ 43岁，平均年龄28.26岁，12例初产妇，45例经产妇，有人工流产及引产史者22 例，有异位妊娠史者7例，瘢痕子宫者27例。9例经阴道分娩患者均为边缘性前置胎盘，年龄19~ 41岁，平均年龄27.34岁，初产妇3例， 经产妇6例，有引产及流产史者5例，瘢痕子宫者2例。66例前置胎盘患者中7例行子宫次全切除术，59例保留了子宫。

1.2 产后出血诊断标准：胎儿娩出后24 h 内母体出血量≥500 ml；严重产后出血指出血量≥1000 ml。

1.3 方法：57例行剖宫产术患者中，36例因阴道出血量多行急诊剖宫产术，余21例因病情平稳行期待治疗后择期剖宫产术。胎儿娩出后，立即宫体注射缩宫素针20U，静脉液体内加入缩宫素针20U，徒手按摩子宫，舌下含化卡前列孕栓酯2#。20例胎盘粘连部位渗血明显，“8”字缝扎出血点，温热盐水纱垫湿热敷子宫，宫缩好转，出血渐止。37例因胎盘粘连紧密、部分植入，出血量达1300m l以上，在上述治疗的基础上，立即肌肉注射卡前列素氨丁三醇针250ug，经宫腔填塞纱条，其中24例出血明显减少；3例宫腔出血迅猛，经结扎子宫动脉上行支，结扎髂内动脉后宫腔填纱，出血得以控制；4例小面积胎盘植入，沿宫腔黏膜表面剪去胎盘部分，植入部分局部注射甲氨蝶呤25~ 30mg，以破坏绒毛，使组织坏死、吸收，紧接着行宫腔填纱术。6例仍难以控制产后出血，出血达到2500m l以上，遂行子宫次全切除术。同时输全血，悬浮红细胞， 血浆，纤维蛋白原，凝血酶原复合物，小剂量肝素抗凝治疗等，患者脱离了生命危险。术后病理提示：胎盘植入，绒毛与肌肉间无蜕膜组织。9例经阴道分娩患者均为边缘性前置胎盘，3例由我院分娩后因胎盘滞留经使用宫缩素，卡前列孕栓酯，米索前列醇片及人工剥离胎盘，宫腔填纱等积极处理产后出血得以控制；6例因产后阴道出血多，胎盘滞留，失血性休克由120急诊接入我院，给予抢救休克，抗感染等积极治疗的同时，3例经给缩宫素，米索前列醇片，卡前列素氨丁三醇针及导尿手法逼出胎盘成功，2例徒手剥离胎盘成功；1例因边缘性前置胎盘，部分胎盘植入，阴道出血达1 500m l以上，急行开腹子宫次全切除术，挽救了患者的生命。

2 结果

66例均进行了及时适当的救治，挽救了产妇的生命，7例行子宫次全切除术，其中6例系瘢痕子宫，59例保留了子宫。本组51例经产妇，占77.3%；27例有人流及引产史，占40.9%；29例系瘢痕子宫，25例二次剖宫产，4例三次剖宫产，共占43.9%；胎盘粘连及植入54例， 占81.8%；32例行宫腔填纱术，占48.5%；10例有不同程度的产褥感染史，占15.2%；4例胎盘植入经注入甲氨蝶呤，产后3、7、14 天各复查血HCG值，渐降至正常，产后3天新生儿暂不哺乳。

3 讨论

3.1 前置胎盘致产后出血的原因前置胎盘最严重且较常见的并发症是植入性胎盘，约1/3 发病几率，妊娠晚期子宫下段逐渐形成及伸展，但附着子宫下段的胎盘不能相应扩张，则发生部分剥离而反复出血，若已临产仍无阴道流血，应使人疑及植入胎盘。胎盘剥离后由于子宫下段肌层菲薄，收缩力弱，血窦不易闭合，故可发生产后大出血且难以控制，处理棘手，有时危及母儿生命。其发病率国外报道为0.28%~2.0%[1]，高龄产妇、多次孕产史、剖宫产史、中央型前置胎盘、有产前出血史、胎盘粘连或植入的前置胎盘孕妇相比于无以上高危因素的前置胎盘孕妇与产后出血有显著相关性，且中央型前置胎盘终止妊娠晚者比较早终止妊娠者产后出血量多。

3.2前置胎盘致产后出血的临床处理与预后：产后出血是产科常见而严重的并发症之一，是我国孕产妇死亡的首要原因。前置胎盘是妊娠晚期及产时出血的主要原因之一，病因不清楚，其临床表现因胎盘与子宫颈的相对位置差异而有所不同，产科处理也因不同的前置胎盘类型出血时间和出血量以及胎儿的成熟度来决定是否采取期待治疗抑或是积极终止妊娠。正确的期待疗法和适时分娩可以降低围生儿的死亡率和发病率。

枕先露，出血不多，估计短时间内能结束分娩的边缘性前置胎盘患者可经阴道分娩。对于孕35周左右的前置胎盘，若反复多次少量出血，或一次性出血超过200m l者，需充分备血，急诊行剖宫产术终止妊娠。若术中出血多，可行前列腺素制剂、B-Lynch缝合、横行环状缝合压迫子宫下段、宫腔填塞纱条、甚至行子宫动脉或髂内动脉结扎术或栓塞术等保守治疗。另外，也可在手术直视下，也可行胎盘附着面出血处“8”字缝扎止血等。若经上述保守治疗失败，出血仍不止，则需当机立断行子宫切除术，以挽救患者生命。

产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，因此对产后出血防治的关键是宫缩剂的及时使用。多年来临床上常用缩宫素，对防治产后出血起到了一定的效果，米索前列醇、卡前列孕栓酯是对子宫有高度选择性的药物，加强子宫收缩力的作用很强，药物吸收快。欣母沛是含有天然前列腺素F2α的( 15s)－15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，与传统的前列腺素类物质相比，欣母沛的15－羟基用甲基取代后，可对抗15－羟脱氢酶对它的灭活作用，使半衰期延长，生物活性增强，从而使用药剂量明显减刺激子宫平滑肌收缩的作用。

参考文献

[1] 伍志虹, 魏静. 子宫腔填塞纱条联合欣母沛治疗产后出血的疗效[J]. 实用临床医学, 2009,10(5): 79-82.