前置胎盘概述

摘要：胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠28周后，如果胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。典型症状是无诱因、无痛性反复阴道出血。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症，如处理不当，能危及母儿生命安全。其发生率为1：55～1：200，多见于经产妇，尤其是多产妇。

关键词：病因；症状；检查；诊断；治疗；预防

1病因

目前尚未明确。可能与以下因素有关：①子宫内膜不健全，产褥感染、多产、上环、多次刮宫、剖宫产等手术，引起子宫内膜炎，子宫内膜缺损，血液供应不足，为了摄取足够营养，胎盘代偿性扩大面积，伸展到子宫下段。②孕卵发育迟缓，在到达宫腔时滋养层尚未发育到能着床阶段，继续下移植入子宫下段。③胎盘面积过大，如多数妊娠盘常伸展到子宫下段。

2症状

妊娠晚期或临产时，发生无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20w者。阴道出血发生时间的早晚，反复发作的次数，出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28w左右，反复出血次数频，量较多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，多在妊娠37～40w或临产后，量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于两者之间。临产后每次阵缩时，子宫下段向上牵引，出血往往随之增加。部分性和边缘性前置胎盘患者，破膜后胎先露如能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。破膜有利于胎先露对胎盘的压迫。由于反复多次或大量阴道出血，产妇可以出现贫血，其贫血程度与出血量成正比，出血严重者即陷入休克，胎儿发生缺氧、窘迫，以致死亡。

3检查

腹部检查与正常妊娠相同。失血量过多胎儿宫内缺氧，发生窘迫。严重者胎死宫内。临产者，有阵发性宫缩，如在耻骨联合上方或两侧听到与母体脉搏一致的吹风样杂音，可考虑胎盘位于子宫下段的前面，如位于后面则听不到胎盘血流杂音。B超检查胎盘定位准确率达95%以上，并且可以重复检查。

4诊断

①病史妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血，考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完全性前置胎盘的可能性大。②体征根据失血量而不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可发生休克。除胎先露有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可出现胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音，但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。③实验室及影像学检查可帮助明确诊断。

5治疗

前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法。原则上以产妇安全为主，在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。

5.1期待疗法 妊娠不足36w，胎儿体重小于2300g，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法。①绝对卧床休息，可给镇静剂，如鲁米那0.03，或利眠宁10mg，或安定5mg，口服3次/d。②抑制宫缩，舒喘灵2.4～4.8mg，4～6h一次，宫缩停止后给予维持量。③纠正贫血，硫酸亚铁0.3，口服3次/d，必要时输血。④抗菌素（青霉素，先锋霉素）预防感染。⑤地塞米松10mg，肌注或静推，1次/d，连续3d，促进胎肺成熟。⑥严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，酌情终止妊娠。

5.2终止妊娠 适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有二：①剖宫产术（处理前置胎盘的主要手段），术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘；②阴道分娩：阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。

6鉴别诊断

①胎盘早剥轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显。重型胎盘早剥可出现突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。B型超声可发现胎盘增厚、胎盘后血肿，胎盘边缘窦破裂时，胎盘位置正常[1-3]。②帆状胎盘前置血管破裂主要为胎儿的出血，由于血管的位置异常，在胎膜发生破裂时血管也破裂，突然出血，胎儿迅速死亡，但对母亲的危害不大。③其它原因发生的产前出血，如胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变如息肉、糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。

7孕期如何防治前置胎盘

宣传推广避孕，搞好计划生育，防治多产，避免多次刮宫或宫腔感染。以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎，加强产前检查及宣教，对妊娠期出血，无论出血量多少均需及时就医。以做到早期诊断，正确处理。

参考文献：

[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2008.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[3]陈叙，姚天一.植入性胎盘的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2012.