颈椎椎弓根与侧块螺钉技术研究现状

摘要：侧块螺钉技术在临床使用中手术入路简单，安全，操作简便，术中对神经根，脊髓，椎动脉的损伤的可能性较小，但是其抗拔出力相对较差。椎弓根螺钉技术具有优良的生物力学稳定性，其生物力学稳定性要大于侧块螺钉固定技术，但是其手术操作相对困难，术中并发症发生几率大，但是通过术前仔细观阅影像学资料，评估术中风险，可以有效提高置钉准确率。

关键词：下颈椎；后路；侧块螺钉；椎弓根螺钉

目前，国内外针对下颈椎不稳症的主要治疗方法是手术内固定。包括颈后路侧块螺钉内固定术，颈后路椎弓根螺钉内固定术，经关节螺钉内固定技术等，由于下颈椎的周围解剖结构复杂，操作危险性较高，选择手术方案进行内固定时应多方面考虑，充分结合下颈椎解剖结构、安全性、易操作性、术者操作习惯等因素外，选择恰当的螺钉固定方式。

1侧块螺钉固定

Roy-Camille[1]于1970年首先报道了应用侧块螺钉固定颈椎侧块治疗各种颈椎不稳。研究表明螺钉固定相对稳定可靠，生物力学表现均强于后路钢丝、钛缆固定。国外有学者通过生物力学实验对比了不同长短，粗细的螺钉的抗拔出强度，发现穿透双层骨皮质时具有较大的抗拔出力，直径为3.5mm的皮质骨螺钉的力学性能及抗拔出强度最大。吉立新等[2]经过研究表明，进钉点靠近侧块的中点内侧时，进钉途径愈趋向于和上关节面最长径平行，螺钉在侧块内的通道愈长，那么可以认为在同样直径下螺钉位于骨性通道内的部位越长螺钉的抗拔出力就越大。

国内有学者[3]认为侧块背面中心内侧lmm处是安全入钉点，横突与关节突相交处是安全出钉点，入钉点略偏向内侧同时可增加钉道的长度，确保了螺钉的牢固性。由于侧块螺钉的入钉点和进钉方向远离椎管，尚未见脊髓损伤报道。椎动脉损伤主要是与进钉方向错误或者椎动脉及椎动脉孔变异有关，而且神经根症状主要发生于螺钉植入时造成侧块移位挤压椎间孔有关。据国外报道Roy-Camille法行颈后路侧块螺钉固定治疗退变性或创伤性下颈椎不稳，手术后随访发现所有患者固定椎体均融合成功，无并发症发生，有28.6%的患者因使用侧块螺钉固定而出现颈神经根刺激症状；螺钉松动率约为10%。

2椎弓根螺钉内固定

Abumi等[4]1997年提出了颈椎后路椎弓根螺钉内固定技术的临床应用。刘景堂，唐天驷等[5]对大量患者行颈椎椎弓根钉系统固定并比较了长短不同的螺钉的抗拔出力，结果表明长短不同的颈椎椎弓根螺钉固定的抗拔出力均无明显差异，对于螺钉直径的选择，通常建议采用3.5 mm的螺钉固定，螺钉的长度为螺钉进入椎弓根刚好穿破椎体后缘骨质时，能够提供足够的稳定性，其抗拔力应明显高于侧块螺钉固定。Jones等[6]用直径3.5mm直径的椎弓根螺钉和侧块螺钉在多具尸体上置钉，椎弓根螺钉抗拔力明显强于侧块螺钉。在施加周期性负荷后，侧块螺钉的松弛率较大，而椎弓根螺钉相对恒定。经疲劳试验显示，椎弓根螺钉固定强度也高于侧块螺钉。国内李瑞青等[7]利用6具新鲜颈椎尸体标本，分别用椎弓根螺钉、侧块螺钉及经关节螺钉植入法拧入螺钉，其结果显示：椎弓根螺钉固定的稳定性均强于各未行内固定的模型。因而椎弓根螺钉可以提供极其优越的生物力学性能，在各种运动状态下均具有最强的稳定性。

下颈椎椎弓根四周都要有重要解剖结构，颈椎椎弓根螺钉置入的难度和危险性比较高。首先，脊髓和椎动脉均位于椎弓根周围，椎动脉由于受骨性的椎动脉孔的限制，没有退让空间；而脊髓与椎弓根间因有硬膜囊和硬膜外脂肪等组织缓冲，较椎动脉有退让空间而相对安全，椎弓根内侧皮质较外侧厚，强度大，置钉时可以偏内侧而避免偏外。其次，颈椎神经根在椎弓根上缘是紧贴皮质走行，而在下缘与椎弓根是存在一定空间的，即便螺钉突破下缘皮质也不一定造成神经根损伤症状，置钉时尽量避免偏上。Abumi 等[4]研究了180例患者共置椎弓根钉 669枚，术后CT显示有 45枚螺钉（6.7%）穿透了椎弓根。

在手术前应用影像学资料，包括CT，核磁等对椎弓根的宽度，长度，矢状面面积，外展角，头倾角等数据进行测量分析，充分掌握每个患者的椎弓根的不同及变异，从而能够提高术中置钉的准确性及安全性，提高了手术成功率，降低螺钉的穿透率，减少了对脊髓，神经根及椎动脉的损伤。

参考文献：

[1]Roy-Camille R， Saillant G， LavilleC， et al. Treatment of lower cervical spine injuries C3 to C7[J].J Spine，1992，17：442.

[2]吉立新，陈仲强，范明富，等.下颈椎侧块安全置钉内固定的解剖学测量[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（4）：286-289.

[3]魏亦兵，周建伟，张志玉，等.下颈椎侧块螺钉固定安全性的解剖学研究[J].中华实验外科杂志，2004，21（1）：97-98.

[4]Abumi K， Shono Y， Ito M， et al. Complications of pedicle screw fixation in reconstructive surgery of the cervical spine. Spine （Phila Pa 1976）. 2000；25（8）：962-969.

[5]刘景堂，唐天驷，刘兴炎，等.两种长度的颈椎椎弓根螺钉和侧块螺钉钢板系的稳定性的比较[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（4）：349-352.

[6]Jones EL， Heller JG， Silcox PH， et al. Cervical pedicle screws versus lateral mass screws.Anatomic feasibility and biomechanical comparison [J].Spine，1997，22（9）：977-982.

[7]徐饶，李瑞青，荆鑫，等.三种下颈椎内固定技术稳定性的生物力学比较[J].中国医疗前沿，2010， 5（1）：13-14.