脑室—腹腔分流术治疗脑积水患者54例临床分析

摘要：目的 探讨脑室-腹腔分流术治疗常见脑积水并发症的预防。方法 回顾性分析54例脑积水患者脑室-腹腔分流术后出现的并发症以及处理方法。结果 术后并发症11例，占20.4%，分别为引流管梗阻4例；颅内以及腹腔感染3例；过度引流引起裂隙脑室综合征1例；低颅压综合征2例；颅内出血1例。结论 侧脑室-腹腔分流术的并发症与手术本身有关，应选择适当病例，采用合适的分流装置及熟练掌握手术方法，严格无菌操作，缩短手术时间，能有效降低并发症的发生

关键词：脑积水 脑室-腹腔分流 并发症 预防

我科自2006年6月～2013年2月收治各种脑积水，并行脑室-腹腔分流54例，我们对54例脑室-腹腔分流患者的并发症以及处理方法做如下报告。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组54例，男 31例，女 23 例，男∶女 1.35∶1；年龄：2岁～65岁，平均37岁；病因： 颅脑外伤22 例，蛛网膜下腔出血15，先天性8 例，颅内感染5例，颅内肿瘤4例。CT 提示全脑室系统扩张、幕上脑系统扩张或脑室局部扩张。

1.2 手术方法

54例脑室-腹腔分流术均应用博纳公司凤凰管，根据腰穿压力以及减压窗张力选择不同压力范围引流管，其中中压管32例，高压管3例，中低压管11例，低压管8例。手术均在插管全麻下完成，脑室端穿刺额角27例，三角区13例，枕角14例，末端置入脑室内3～5 cm，再于乳突后上方做一弧形切口将分流泵阀置于皮下方，用金属空心捅条在胸部前壁下以及颈部前外下方打一皮下隧道，将分流管埋入隧道内，然后行剑突下腹部切口将分流管腹腔端送入腹腔内20 ～ 25 cm，逐层缝合切口。所有病人均嘱3天后下地活动，通气后进食。

2 结果

脑室腹腔分流术治疗54例脑积水患者，术后常见并发症均有发生，出现感染3例（5.6%），其中头部感染2例，腹部感染1例；引流管梗阻4例（7.4%）；过度引流4例（7.4%），其中裂隙脑室综合征1例，低颅压综合征2例，颅内出血1例。

3 讨论

目前侧脑室-腹腔分流术（V-P分流）作为脑积水治疗的重要手段，在神经外科临床已得到广泛应用。虽然该术操作简单，但常因各种并发症而影响治疗效果，统计资料显示V-P分流术常见并发症依次为分流管梗塞、感染和过度分流等，本组并发症11例，占20.4%。预防V-P分流术并发症仍是当前临床医生重点研究内容。

3.1 引流管梗阻

本组病人梗阻4例（7.4%），可发生在从手术室到术后数年的任何时间内，最常见于术后6个月。梗阻的原因比较复杂，脑脊液的蛋白含量高以及腹腔管被大网膜包绕是引发梗阻的两大原因。一旦发生分流阻塞，病人的脑积水症状、体征就会复发，CT检查示脑室再度扩大。主要表现为头痛、恶心、呕吐和嗜睡。引流管堵塞部位分为脑室端以及腹腔端，可以通过按压引流阀初步确定，以及通过腹部B超提示引流管在腹部情况，同时明确引流管开口处有无明显包裹形成。另外我们在按压引流阀的情况下B超也能帮助探查引流管内液体流动情况[1]。

3.2 感染

感染仍然是脑室-腹腔分流术后主要的并发症之一。感染可造成病人的智力损害、脑室内形成分隔腔，甚至死亡。包括脑室端感染、皮下隧道感染及腹腔端感染，但是后两种感染都易播散至脑室端形成颅内感染[2]。本组出现感染3例占5.6%，感染主要与术中操作有关，另外一部分患者是由脑室外引流抢救病人生命后转为脑室-腹腔分流，发生感染机会更大。预防性应用抗生素，严格的无菌技术，精细且熟练的手术操作等能够降低感染的发生。选择敏感又易通过血脑屏障的抗生素，于术前30分钟足量静脉注入。值得特别强调的是，术中尽量避免带血手套接触，及时更换或擦拭手套可避免分流管的污染，且一旦打开分流管的外包装，一定要将分流管浸泡在含有抗菌素的生理盐水中，以空气隔绝[3]。手术后及时换药，了解伤口情况，给予及时处理。手术后病人发热、头痛，病人颈部抵抗，首先考虑颅内感染，引起足够重视。Schreffler等在总结文献后，认为最佳的治疗方案是：移除分流管、脑室外引流，并应用抗生素，在脑脊液正常后重新植入新的分流系统[4]。

3.3 引流过度

过度引流属于分流功能障碍的范畴，临床主要以预防为主，治疗比较困难。病人出现典型的性头痛，立位时加重而卧位后缓解。CT扫描显示脑室小，脑脊液测压可低于0.59kpa。脑室-腹腔分流术后出现过度引流目前在国内仍然以预防为主，1）选择合适的分流阀门，压力控制阀门系统出现过度引流的情况高于流量阀门控制系统，流量阀门系统引流的脑脊液不超过整个生理系统颅内压脑脊液的形成率。应用流量控制系统可以减少这种与流体力学有关的并发症。2）尽可能应用加有抗虹吸装置的引流管。另外过度分流还可导致硬膜下血肿或积液，究其原因可能是分流过度使脑室缩小、皮质塌陷，造成桥静脉受牵拉撕裂所致。其预防措施主要有：避免术中释放脑脊液过快，使得颅内压下降过快；术后充分补液；选择恰当的分流装置。

3.5 其他并发症

其他并发症 ：如分流量不足、癫痫及引流管进入阴囊、阴道、直肠以及气胸或引流管脱出等并发症本组病例没有发生，可能因为病例数较少。

总之，为了提高脑室-腹腔分流术手术疗效，减少并发症，应选择适当病例，采用合适的分流装置及熟练掌握手术方法，尤其注意术中无菌操作，以减少感染发生的几率[4]。

参考文献：

1.王忠诚 主编 王忠诚神经外科学 武汉 湖北科学技术出版社 2005年3月第1版 1081～1082

2.乔建勇，王昌盛，付宪文，等。脑室-腹腔分流术后感染13例分析〔J〕。中华神经外科杂志，2009，25（2）：109

3. 张玉琪 脑室-腹腔分流术的技术要点〔J〕。中华神经外科杂志，2008，24（4）：307-308

4. 王凯，郝淑煜，张莹，等。脑室-腹腔分流术常见并发症原因分析〔J〕。中华神经外科杂志，2012，28（12）：1246-1247