心衰辨治心悟

现代名老中医任继学教授在《悬壶漫录》中将西医所称的心力衰竭首次正式命名为心衰。

心肾阳虚，肺肝血瘀是心衰的主要病理机制

心衰病位主要在心。心肺同居于上焦，“肺朝百脉”，助心主治节，管理、调节血液运行，心与肺为气血为用的关系，若心血运行不畅，则肺气郁闭，壅塞不畅，故见咳喘，呼吸困难。心主血，脾统血。心之阳气衰竭，血运无力，血脉受阻。则脾之统血功能受损，进一步影响脾胃升降之机，导致脾胃运化失常，因此心衰者可见腹胀、纳呆、便溏或便秘等症。又因为脾胃为气血生化之源，若脾虚气血化源不足，心失所养，日久致心体受损而发心衰。肝藏血，主疏泄，肝之疏泄不畅，则血行不利，心脉瘀阻，日久心体受损，可致心衰。反之，心衰之人，血行不畅，也影响肝胆之疏泄。肾为性命之根，五脏之阳全赖肾阳之温煦，肾阳不足,不能温煦心阳，则心阳不振，鼓动无力，血运不畅，心血瘀阻，日久心之体用俱损可发为心衰。反之，心阳虚损，心火不能下温干肾水，肾失蒸化之功，水湿内停，水饮上凌心肺可使心衰加重。可见心衰的发生，与肺脾肝肾均有密切的关系。

以上可见心衰是全身疾患，起病多缓慢，病变过程中，先由心气不足，无力推动血行，血运不畅，导致血液瘀滞于脏腑，心血瘀阻则胸中涩痛，心悸不寐：血瘀在肺，肺络受损，则咳喘，甚则咯血；血瘀在肝，阻滞肝之疏泄，则见胁肋胀痛，胁下块，压之则痛甚；血瘀于脾，则脾运不能，故见腹胀，纳呆，严重时可见呕血，便血;血瘀在肾，开阖不利则尿少，浮肿。因此，本证病人在开始阶段以气虚血瘀之征最明显。随着病情进一步发展，气损及阳，正气亏损较重，阳气虚损的同时伴有阴虚，心神失养之表现而见阴阳两虚之证自候。

若病情再一步加重，导致阳气外脱，心神无主，脏腑肢体失于温养，又因汗为心之液，心气外脱，心液随气外泄，又可见心脱之危象。

古人云：气为阳，阳为气之体，气为阳之用。若阳气不振则心气虚，心气虚则心动无力，久之则心力内乏，乏久必竭，所谓“一鼓作气，再而衰，三而竭。”心气虚衰而竭，则血行不畅，引起机体内外局部血虚和血瘀的病理状态。故心肾阳虚是心衰发病的根本，肺肝血瘀是心衰发病的病理结果。

辨证论治

心衰之证，为体用俱病，本虚标实之重疾，平时阳衰气弱、血瘀水结既重，发时邪盛更伤其正，为急、为危。缓时无危及生命之征。故其治则为急则治其标，缓则治其本。治标当调其营卫，祛邪为务；兼阴虚者应养阴。基本治法为益气温阳，活血化瘀利水，兼阴虚者应养阴。具体辨证分型如下。

(1)气虚血瘀：证候：心悸气短，活动后加重，左胸膺部憋闷或疼痛，夜间尤甚，疲乏无力，咳喘，或见咯血，腹胀纳呆，胁下块，下肢浮肿，尿少肢凉，颜面青黑，口唇、爪甲青紫，舌质青紫，苔厚腻，脉沉数而无力，或见促、结、代，或见雀啄、鱼翔之脉等。

治法：益气化瘀，温阳通络。

方药：补阳还五汤(《医林改错》)，药川：黄芪、当归尾、川芎、桃仁、地龙、赤芍、红花。方中以黄芪补气温阳，桃仁、红花、赤芍、川芎、当归尾、地龙活血通络，且当归尾还有养血之功。川芎行血中之气。诸药合用，使气血充足、通畅。

若由脾虚而致腹胀、纳呆者，可用茯苓、白术、大腹皮；兼见浮肿、尿少者，可加泽泻，车前子，或合用五苓散：心痛甚者加瓜蒌、薤白、郁金。

(2)气阴两虚：证候：心悸气喘，动则加重，甚则倚息不得卧，疲乏无力，头晕，自汗盗汗，两颧发红，五心烦热，口干咽燥，失眠多梦，舌红，脉细数。

治法：益气养阴。方药：生脉散加味(《内外伤辨惑论》)，药用：人参、麦冬、五昧子。方中以人参补益心气以强心，麦冬养阴润肺，清心除烦。《本草汇言》有“麦门冬……主心气不足，惊悸怔忡，健忘恍惚，精神失守”的记载。五味子养阴敛汗，安神平喘。

气虚明显者，可加黄芪、山药;阴虚重者加生地：喘甚者加葶苈子、桑白皮、杏仁。

(3)阳虚水泛：证候：心悸气喘，动则喘甚，形寒肢冷，尿少浮肿，腰酸乏力，腹胀纳呆，脘闷不适，舌体淡胖有齿痕，脉沉细或结代。

治法：益气温阳，利水消肿。

方药：真武汤(《伤寒论》)。药用：炮附子、白术、茯苓、芍药、生姜。方中炮附子能温补心肾之阳，心阳得助，则心气强壮，运血有力，使气调畅：肾阳得助则能化气行水，方使小便得利，水肿消退。白术、茯苓健脾渗湿，利水消肿。生姜温脾助阳，利水平喘。赤芍药可行瘀消肿，《别录》说：赤芍可“通顺血脉，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠。”

诸药合用，可达到温补心肾阳气，化湿利水，化瘀通络之目的。

(4)阴阳俱虚：证候：喘悸胸满，口干咽燥，形寒肢冷，心烦少寐，自汗盗汗，倦怠嗜卧，渴而喜热饮，腰痛，手足心热，头晕，面赤呈戴阳状，口唇红赤，舌尖红赤，苔黄白相兼，脉沉细数急，或结、代。

治法：滋阴温阳，活络安神。

方药：炙甘草汤(《伤寒论》)合生脉散加减(《内外伤辨惑论》)。药用：人参、麦冬、桂枝、五味子、生地、阿胶、大枣、炙甘草、生姜、丹参。方中人参、大枣补益心气，心气力强，血脉畅通。桂枝、炙甘草、生姜温通心脉，通阳利水。麦冬、生地、阿胶、五味子养阴补血安神。丹参养血活血。诸药同用，共奏温阳滋阴，活血通络之功效。

(5)刚衰气脱： 证候：喘悸不休，烦躁不安，汗出如雨或如油，四肢厥冷，尿少浮肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。

治法：回阳救逆，益气固脱。

方药：急救回阳汤(《医林改错》)。药用：人参、附子、干姜、红花、白术、甘草。方中人参、甘草补益心气，使心力充足，血流畅通：白术益气健脾、渗湿消肿。附子、干姜回阳救逆，固脱止汗。红花化瘀通血脉。数药合用，共达急救回阳，益气敛汗，固脱通络之目的。

但需强调的是以上是纯中医治疗心衰的方法，本人认为必要时中西医结合也是必要的。