颅内破裂动脉瘤急性期与中间期手术效果对比研究

[摘 要] 目的 探讨破裂脑动脉瘤的急性期手术效果。方法 43例患者中，急性期(0～3 d组)行动脉瘤夹闭术18例，中间期(4～7d组)25例，采用统计学方法分析不同手术时机的手术效果及对预后的影响。结果 43例手术患者中出院时恢复良好者33例，病残6例，死亡4例。破裂脑动脉瘤0～3d组与4～7d组手术效果的差异无统计学意义。两组住院天数与再出血率的差异亦无统计学意义。手术效果与Hunt－Hess分级具有相关性。Ⅰ、Ⅱ级病例预后明显好于Ⅲ、Ⅳ级病例(P=0.019)。结论 破裂脑动脉瘤手术应尽早实行，以降低非手术因素造成的死亡率与致残率。

[关键词]脑动脉瘤；颅内；破裂；急性期；中间期；手术；蛛网膜下腔出血

[中图分类号]R739.41　[文献标识码]A　[文章编号]1672-4208(2009]01-0027-02

脑动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血(SAH)是神经外科常见的危重急症之一，处理不当常造成严重的后果，甚至引起死亡。随着显微外科的发展。应用显微手术治疗脑动脉瘤可获得良好的治疗效果。然而，临床上对脑动脉瘤的手术时机尚存在争议。许多医生推崇早期手术，也有医生认为早期手术不可取。我科2003年1月至2007年12月间破裂脑动脉瘤手术患者43例进行了分析，并对出血1周内手术效果进行探讨。

1　资料与方法

1.1　一般资料 本组43例，男16例，女27例。年龄27～74岁，平均年龄46.0岁。术前病情按Hunt－Hess分级，Ⅰ级12例，Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例。动脉瘤破裂出血后0～3 d手术18例，4～7 d手术25例。43例均行CT平扫，显示存在不同程度的蛛网膜下腔出血。9例合并脑内血肿，其中额叶直回血肿7例，颞叶血肿2例。所有病例均于入院后行全脑血管造影(DSA)并确诊。43例患者共48个动脉瘤，其中前交通动脉瘤18个、颈内－后交通动脉瘤13个、大脑中动脉瘤¨个、大脑前动脉瘤3个、大脑后动脉瘤2个、脉络膜前动脉1个。

1.2 手术方法 本组除3例大脑前动脉A2段动脉瘤采用经纵裂入路外，其余均用翼点入路。术中在手术显微镜下仔细分离侧裂蛛网膜，打开脑底脑池，充分放脑脊液减压，分离出动脉瘤瘤颈后，行瘤颈夹闭术。

1.3 疗效评价 采用GOS预后评分标准。优良：完全或部分恢复术前工作，可有轻度神经症状或不能胜任术前的工作，但调换工作后可以胜任。病残：不能工作，生活自理或生活不能自理。死亡。

1.4 统计方法 统计数据分析软件采用SPSS11.0版。计量资料采用‘检验，计数资料采用Chi-square检验，如例数中存在。时则采用Fisher检验。P

2 结果与分析

2.1 手术时机对预后的影响 本组资料43例患者术中均行动脉瘤夹闭，术后4例死亡。0～3 d组中死亡2例：1例为Hunt-HessⅣ级患者，术后死于肾功能衰竭、应激性溃疡、脑血管痉挛；1例为Hunt－HessⅢ级，术后脑水肿、昏迷，术后5 d再手术去骨，死亡。4～7 d组中死亡2例：1例动脉瘤破裂后5 d入手术室时再破裂，急诊手术，术后第1天浅昏迷，第2天突发呼吸、心跳停止，死亡；1例动脉瘤破裂后6 d再破裂，急诊手术，术后双肺感染，死亡。应用四格表卡方检验校正卡方值计算，P>0.05，两组死亡率差异无统计学意义。病残共有6例，0～3 d组中病残2例，1例植物生存，1例左侧动眼神经麻痹；4～7 d组中病残4例，动眼神经麻痹2例，感觉性失语Ⅱ例，偏瘫1例。应用四格表卡方检验校正卡方计算，P>0.05，两组病残率差异无统计学意义。术后恢复优良者33例，0～3 d组14例，4～7 d组中优良者19例，应用四格表卡方检验校正卡方值计算，P>0.05，两组术后恢复优良率差异无统计学意义(表])。两组手术效果比较，应用卡方检验，P>0.05，两组手术效果差异无统计学意义(表1)。

2.2 Hunt－Hess分级对预后的影响 Hunt－Hess分级与出院后GOS评分的统计结果显示，Ⅰ级与Ⅱ级病例间的预后比较差异无统计学意义，Ⅲ级与Ⅳ级病例间的预后差异无统计学意义，而Ⅰ、Ⅱ级病例预后明显好于Ⅲ、Ⅳ级病例(P＝0.019)。

2.3 不同手术时机与住院天数及再次出血的关系 0～3d组患者中平均住院23.1 d，4～7 d组患者平均住院21.2d，两组住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。0～3 d组中在出血后至手术前的72 h内1例再次出血，4～7 d组在等待手术期间有2例再次出血，两组再出血率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

脑动脉瘤急性期手术效果目前已得到肯定，大多数学者均认为急性期手术可明显降低手术死亡率与致残率。国外已有多中心，大样本试验证明。其中只有一项为前瞻性随机，临床试验，研究对象为211名患者，结果早期手术组(0～3 d)、中间期手术组(4～7)d与晚期手术组(8 d以后)手术效果无明显差异。唯一的阳性结果是中间期手术组病残率高。本组病例急性期与中间期手术病残率及病死率无明显差异。

早期手术清除血肿、夹闭动脉瘤可达到以下目的：(1)可减少再出血。过去认为，早期手术的并发症要比再出血危害更严重，但随着显微神经外科技术的发展，此观点已发生很大变化。Kassell等报道术前再出血率：0～3d5.7％、4～6 d9.4％、7～10 d 12.7％、11～14 d 13.9％、15～32d21.5％，而再出血势必影响预后。(2)可减轻SAH诱发的血管痉挛，改善脑循环。脑血管痉挛可导致迟发性脑缺血，是常见死亡及致残原因，约占10％～20％。脑血管痉挛一般在SAH后3 d发生，6～8 d达高峰，12 d左右逐渐缓解。Kassell等报道动脉瘤破裂出血早期(0～3 d)手术效果良好率为75.1％，病死率13.6％；延期(7～10 d)良好率60.9％，病死率18.3％；后期(11～32 d)良好率70.4％～78.2％，病死率3.4％～6.3％。(3)缓解脑水肿，降低颅内压，预防梗阻性脑积水所致的急性高颅压。(4)晚期手术并不能降低术中动脉瘤破裂概率。Kassell等发现：颅内动脉瘤不论早期或晚期手术，术中动脉瘤破裂出血率均为26％。为了减少动脉瘤破裂出血，对颅压较高者可于手术前行腰椎穿刺置管，打开硬脑膜后释放脑脊液，或采取术中清除血肿、切除部分脑组织、穿刺脑室等措施，避免强行牵拉造成损伤。暂时阻断载瘤动脉、熟练掌握分离瘤体及颈部的技巧是预防术中动脉瘤破裂出血的关键。动脉瘤破裂早期不提倡采用控制性低血压以预防SAH，因SAH后已伴有脑血流量下降，脑血管自动调节功能已受影响，如采用控制性低血压，势必加重脑缺血。为保证脑灌注充分，适当增加液体摄入会减少脑梗死的可能。动脉瘤破裂1周内手术，可减少再出血几率并减轻脑血管痉挛。

本研究发现，脑动脉瘤手术预后与手术时机无明显相关性，而与术前Hunt－Hess分级有关。Hunt－Hess分级Ⅰ、Ⅱ级的患者预后明显好于Ⅲ、Ⅳ级患者。故破裂动脉瘤手术应尽早实行，以降低非手术因素造成的死亡率与致残率。