冠延长术在前牙固定义齿修复中的应用

[摘要]目的：探讨冠延长术在前牙固定义齿修复中的作用。方法：选取28例患者34颗前牙进行了冠延长术，最少于6周后行固定义齿修复。于修复后6个月、1年，2年随访复诊。检查内容包括边缘密合性，牙龈健康状况以及咀嚼功能。结果：研究表明，在：2年的随访过程中，97%的修复体边缘密合性、牙龈健康状况及咀嚼功能良好。1颗牙因根折被拔除。结论：冠延长术在修复前牙牙体缺损至龈下的患者效果理想，可广泛应用于前牙的保存修复。

[关键词]冠延长术；固定义齿；前牙

[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）23-2013-03

Abstract： Objective To study the clinical results of crown lengthening surgery in anterior fixed partial denture treatment. Methods 32 anteriors in 28 cases were selected as abutments of fixed partial dentures.These teeth were performed with crown lengthening surgery，at least 6 weeks after which the fixed dentures were manufactured.The patients were recalled for evaluation postoperatively，at regular intervals of 6months，1year and 2 years respectively. The factors of evaluation included the marginal situation，the gingival health and masticatory function. Results The study showed that during the periods of 2 years，97% have excellent marginal fit、gingival health and masticatory function.One teeth was extracted because of root fracture. Conclusion For subgingival anterior tooth defection，the crown lengthening surgery is reliable and ideal choice in aesthetic dentistry.

Key words：crown lengthening surgery；fixed partial denture；anteriot teeth

随着人民生活水平的提高，患者对于前牙美观及残根保存的要求也日益提高。随着根管治疗和修复技术的发展，越来越多的折裂及龋坏前牙得以保留并进行固定义齿修复。临床上常能见到因各种原因造成的牙体缺损达龈下的患牙，如不经治疗直接修复常会导致牙龈红肿增生和牙周袋形成等不良牙周反应。冠延长术是指用手术的方法，降低龈缘位置，暴露健康的牙齿结构，使临床牙冠加长，从而有利于义齿的修复或解决美观问题[1]。在近两年的临床实践中，笔者通过冠延长术治疗34例前牙，临床疗效满意。

1 资料和方法

1.1 一般资料：2011年1月～2013年12月至我科门诊就诊的患者中，选取28例患者（34颗患牙）。其中男18例，女10例，年龄22～65岁，平均42岁。患牙17颗为外伤牙折裂，11颗为龋坏致缺损断面位于龈下，6颗为不良修复体边缘过深牙龈红肿炎症的患者。缺损断面均位于龈下0～3mm。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗：所有患牙术前拍摄X线片，死髓牙进行完善的根管治疗，观察1周以上无症状，行全口行龈上洁治术，前牙局部上派力奥软膏减轻牙龈炎症。术前常规查血常规及出凝血时间。

1.2.2 冠延长术：常规消毒铺巾，必兰麻醉下做内斜切口，翻瓣，使用高速涡轮机去除部分牙槽骨，使牙槽骨顶降至未来修复体冠边缘下方4mm左右[2]。注意两侧骨嵴边缘应与邻牙的骨嵴逐渐移行呈斜坡状，避免形成扶壁骨，以便术后形成良好的牙龈外形。彻底刮治平整根面，去除根面上残存的牙周膜纤维，防止形成再附着。牙龈复位缝合，如牙龈组织增生过多，使用高频电刀切除并修整牙龈外形，上牙周塞治剂，术后1周拆线。

1.2.3 全冠修复：对于活髓牙，术后常规行临时冠修复，注意临时冠表面抛光以利于清洁，冠边缘不要压迫牙龈。死髓牙术后4～6周开始行桩核修复，根据残留牙体组织的多少行玻璃纤维桩树脂核或者铸造金属桩核修复。所有永久性冠修复至少于术后6周开始。

1.3 疗效判定：① 满意：牙龈色泽及形态正常，冠边缘位置与修复完成时相比无变化，修复体及基牙无松动；②欠佳：牙龈色泽正常，龈缘外形美观性稍差，牙龈高度少量退缩，修复体无松动，基牙有少于I度的松动。X线片显示根尖无炎症，牙槽骨较修复完成时有少于1mm的吸收；③失败：牙龈红肿或退缩明显，修复体松动脱落，基牙有>I度的松动。X线片显示根尖炎症，牙槽骨较修复完成时有>1mm的吸收[3-6]。

2 结果

对28例患者34颗患牙进行了0.5～2.5年的随访，34颗患牙中满意31颗，欠佳2颗，失败1颗，总有效率达到97%。其中1颗患牙于术后1.5年后因根折拔除，2颗患牙术后1年牙龈发生少量退缩，其余患牙修复体稳固，无牙龈炎及修复体或基牙的松动。形态及颜色良好，患者对外形及功能感到满意，牙片检查未见根尖阴影及牙周膜增宽。

3 讨论

3.1 冠延长术的临床应用适应证：冠延长术作为成熟的牙周手术，在临床上有长期广泛的应用。我单位为部队医院，临床常见部队年轻战士训练及运动损伤前牙，其他年轻患者多为运动损伤及不慎摔伤所致。前牙外伤折裂后一般唇侧牙体组织保留较多，断端腭侧位于龈下或骨下。如余留牙根长度足够，应尽量保留牙根并进行冠延长术后修复。部分颈部龋坏牙齿病损至龈下，也需冠延长术来完全暴露龋损并修复。有部分不良修复体，其冠边缘过长，刺激牙龈红肿增生，对于这类患者，单纯的进行牙龈切除术并不能提供长期的牙龈稳定性，因牙槽骨的高度并未改变，术后牙龈仍然会恢复原来的高度，对这类患牙，必须行冠延长术去除部分骨质，避免术后牙龈增生[1]。其他部分患者为后牙折裂至龈下，死髓磨牙多发，偶有活髓牙折裂多为咬硬物所致。少量重度磨耗需进行冠修复的患者，因临床牙冠高度不够固位需要，也需进行冠延长术。其他少量牙龈外形不对称、牙龈过长不美观的患牙，进行冠延长术可以提供更为对称美观的外形。对于外伤前牙，唇侧折裂线位于龈上的，美观效果较好，若唇侧折裂位置位于龈下，冠延长术后上前牙唇侧龈缘位置会上移，需在术前和患者进行完善沟通，必要时采用正畸牵引方法[7]。边缘过长的不良修复体进行冠延长术后龈缘位置也会有变化，对于美观要求较高的患者可用模拟蜡型进行术前沟通。本文主要关注了前牙区冠延长术的疗效。

3.2 生物学宽度及病例的选择：生物学宽度是进行冠延长术的理论基础。生物学宽度的概念是Cohen 在1962 年根据 Gargiulo 等的研究提出的[8]。正常情况下， 从龈沟底到牙槽嵴顶的距离是恒定的， 该距离称为生物学宽度， 包括结合上皮和牙槽嵴顶冠方附着于根面的结缔组织， 宽度平均为2.04 mm。A此宽度在牙与牙之间可能会有差异， 但存在于所有的健康牙上。如果修复体的龈边缘位置过于向龈方伸展而造成结合上皮的损伤，破坏2mm的生物学宽度，就会导致慢性牙龈炎或牙周袋的形成[6，9]。大部分学者认为，牙体如低于龈下4mm已不适合行冠延长术，因为了维持生物学宽度而去除部分牙槽骨后，剩余的骨内牙根长度已不足以维持冠修复体稳定性[3，10-11]。 Fleming J 等1991 年的研究表明，在进行临床牙冠延长术时，去除牙槽骨的高度为龈壁根方3mm，这个高度包括重建生物学宽度2.04 mm和术后龈沟再生的高度约lmm[4]。还有学者认为去骨高度应达断面下4mm，此高度还包括为了制备出牙本质肩领所需的1mm[9-10]。有研究认为，肩领的有无对桩核冠的成功率有较大影响，具有统计学意义。通过冠延长术可以保证患牙能制备出牙本质肩领，提高桩核冠的临床寿命[10，12]。为保持修复体的长期稳定性，对基牙牙根的要求还包括：冠根比不大于1：1，桩长≥冠长，桩长≥2/3根长，牙槽骨内桩长≥牙槽骨内根长的1/2，当基牙条件不能满足以上条件而勉强修复后，会造成咬合创伤或基牙松动[9]。

3.3 临床操作要点：临时修复体在临床上有重要意义，因前牙外伤患者以年轻人居多，对前牙区有一定美观要求，而永久性全冠修复一般在术后6周才开始。在治疗过渡期，临时冠除可以维持前牙区美观外，还可以对永久性修复体外形进行预测并保护暂封材料不会脱落。临时冠边缘应注意不要妨碍牙龈术后的愈合[5]。临床治疗时需注意在外伤早期，因牙根震荡伤尚未完全恢复，需降低临时冠咬合，避免对牙根愈合产生不利影响。高频电刀应用于切除及修整牙龈时较传统方法具有明显优势，具有操作简便快捷，术中出血少视野清晰、利于控制牙龈切除后的形态术，以及反应轻恢复快等优点[13]。术后修复的时机至少需要4～6周，多名学者的研究均认为这是术后牙周组织重建达到稳定所需的最少时间[3-4，6，9，14]。

4 结论

冠延长术改善了牙体缺损至龈下的前牙修复效果，使得原本需拔除的患牙得以保留。在严格把握适应证的前提下，对于缺损在龈下3mm内的患牙可广泛应用冠延长术提高保留率并改善修复效果，有重要临床意义。

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[收稿日期]2014-07-25 [修回日期]2014-09-29