腓浅神经营养血管筋膜蒂皮瓣顺逆行转位修复小腿部及足踝部皮肤软组织缺损的护理

【中图分类号】R658 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)01－0115－01

【摘要】 总结12例小腿部、足踝部、足背部及足跟部皮肤软组织缺损行腓浅神经营养血管筋膜蒂皮瓣顺逆行转位修复术的护理。认为做好患者术前心理护理，完善术前准备，做好术后病房环境管理，加强皮瓣血管危象观察并护理，重视用药护理及正确的出院指导，对手术成功有非常重要的意义。

【关键词】 腓浅神经营养血管筋膜蒂皮瓣 组织缺损行 护理

以腓浅神经（小隐静脉）营养血管筋膜远端为蒂的皮瓣，能在近侧将小腿供血组织带蒂转移至远侧受区。这对远侧缺乏软组织而创伤又十分多见的足踝部、足背部及足跟部极有临床使用价值。该手术是带蒂转移，容易开展，手术快捷，同一肢体，一次完成，不损伤肢体的主干血管，对伤肢血管破坏少。皮瓣带有皮神经，在受区进行吻合可以恢复保护性感觉功能，对肢端创伤的恢复重建特别适用。但因皮瓣内静脉回流因素，仍有一定的坏死率。2010年1月至2011年10月，我科应用该技术修复小腿部小腿部、足踝部、足背部及足跟部皮肤软组织缺损12例。现将观察和护理经验报告如下：

临床资料

本组12例，其中男：8例，女：4例，年龄：18―76岁。因各种创伤致软组织缺损，其中足跟部2例，足踝部5例，足背部5例。根据创面情况行一期手术（清创、扩创后即行远端蒂腓浅神经营养血管筋膜皮瓣覆盖缺损创面）或行二期手术（先扩创换药，彻底扩创换药致创面新鲜，送分泌物培养创面无感染后再行转位皮瓣术）。本组采用一期手术5例，二期手术7例，切取皮瓣部位，一般取同侧小腿中部。若切取皮瓣宽度不超过8cm,供区可以直接缝合不需要植皮。皮瓣面积最大24*25cm，最小6*5*1cm。

结果 1例足踝部移植皮瓣3/4坏死，其余11例移植皮瓣存活。

护理

术前护理：

1 心理护理：皮肤缺损病人一般入院时病情较重，多为复杂外伤，而且反复手术，较长时间住院，特别是二期手术面临的皮肤缺损皮瓣修复给病人带来了更高的治疗期望值。患者心理情绪变化比较大，而患者紧张、焦虑情绪可引发神经血管痉挛，加重皮瓣坏死，加之创伤、疼痛引起自身应激反应，易诱发血凝状态，从而降低手术成功率[1]。 ?因此，多于患者沟通讲解疾病相关知识以及手术预后。及时进行心理疏导，展示成功病例手术前后照片对比，使患者对手术效果有所了解，充满信心配合治疗和护理。

2 术前准备：扩创换药期间，病室要定期消毒，做好床旁隔离，预防交叉感染。配合医生扩创换药，创面新鲜有肉芽组织生长是皮瓣成功移植的关键。术前一天对创面边缘50cm以上皮肤以及取皮瓣区皮肤踢去汗毛，用肥皂水清洁洗干净，并对创面进行消毒包扎。

术后护理：

1 病室环境：有条件者应将患者安置在专用病房或相对隔离病房，室温23―27摄氏度，湿度50―60%，患者绝对卧床休息一周，抬高患肢30度，并用40―60w灯烤皮瓣，灯要距皮瓣蒂35―45cm,持续一周，并用无菌巾遮盖于灯头或患肢上，避免冷风直吹。室温过高或过低都会导致血液循环障碍致血管痉挛，导致皮瓣坏死。多吃营养丰富食物，保持大便通畅。保持正确，避免患肢受压，以免患肢患侧卧位出现血管危象。

2 用药护理：正确执行医嘱，用罂粟碱30毫克每3―4小时肌肉注射一次，防止血管痉挛，并按时间执行，此药物会导致直立性低血压，应严密观察用药后反应。使用肝素、低分子右旋糖酐等抗凝药物时，尽量使用留置针，控制好滴数，防止漏针。使用药物过程中，应密切观察有无变态反应、出血危象及消化道反应，一旦出现异常，立即报告医生处理。

3 皮瓣血供的护理：建立血液循环观察记录单，用多普勒超声探测仪每6小时探测皮瓣血流1次，记录观察皮瓣的颜色、肿胀程度、张力、毛细血管充盈反应和温度，48小时内每30分钟观察并记录1次，48-72小时内每小时观察记录1次，72小时到7天内每2-4小时观察记录1次，观察时松开皮瓣外层的厚棉垫，充分暴露皮瓣，才能及时发现皮瓣血液回流受阻导致的静脉危象及血供不足导致的缺血现象。远端蒂腓神经营养血管肌皮瓣的血供特点为由浅而深得供血和由深而浅的回流机制[2,3,4]。可通过蒂部及穿支完成，因此避免蒂部及皮瓣受压，特别是合并胫腓骨骨折或跟腱重建术者，使用支具时要适当架高，以达到固定患肢及避免受压。皮瓣肿胀术后72小时达高峰，肿胀明显时查看皮瓣蒂部是否缝合过紧影响回流，必要时拆除部分缝线。本组一例患者术后48小时出现皮瓣颜色发白、毛细血管充盈不明显、皮瓣肿胀厉害报告医生后拆除部分缝线，皮瓣边缘切开小口有淡血水渗出后肿胀减轻，4天后皮瓣中心发黑有3/4皮瓣出现坏死。

4 出院指导：会有部分腓肠神经近端切断，导致小腿下段或足背 外侧部小区域内感觉障碍，患者会有麻木不适感，导致患者麻木区域会随时间逐步减少。指导按摩刺激皮瓣局部，每次10-15分钟，感觉恢复依次为痛觉、触觉及温觉，大约需1年以上[5]。 保护转移皮瓣穿宽松柔软的鞋袜，洗脚时水温控制以健侧为准，防止烫伤，若发生损伤及时处理。皮下脂肪厚的患者，蒂部施转丑形明显，有的需二次手术。

参考文献

［1］ 陈凤英、，游离尺动脉腕上皮支皮瓣修复手指皮肤缺损的护理，护理与康复，2009，8(7) ［J］564-565

［2］ 张世民，张凯，李海丰，远端蒂腓肠神经筋膜肌皮瓣的血管解剖和临床应用［J］，中国临床解剖学杂志，2005，26（1）：46

［3］ 张世民，愈光荣，袁锋芋，远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣的临床演变和应用［J］，同济大学学报（医学版），2005，26（1）：46

［4］ 何斐英，未节断指再植术后放血疗法的护理［J］，护理与康复，2006，5（1）：25-27

［5］ 顾玉东，玉树寰，手外科学［M］，上海科学技术出版社，2002；84