游离股前外侧皮瓣修复口腔癌术后组织缺损的围术期护理

摘要：目的 探讨游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损的围术期护理。方法 术前充分的各项准备，心理的支持，术后保证有效的呼吸，严密观察皮瓣血运，尽早发现血管危象，做好鼻饲护理及细致有效的心理干预，保证术后营养支持等。结果 皮瓣成活率97.9%。结论 正确有效的围术期护理是游离皮瓣移植成功的重要因素。

关键词：股前外侧皮瓣；软组织缺损；护理

口腔癌手术后可造成局部组织缺损以及语言、咀嚼、吞咽等功能障碍及面部畸形，对患者的生理、心理是一个严峻的考验，严重影响患者的生活质量。我院自2010年8月～2012年5月采用游离股前外侧皮瓣为48例口腔颌面部恶性肿瘤患者修复了口腔颌面部手术后组织缺损，效果满意，现将围术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组48例，其中男43例，女5例；年龄28～71岁；其中，舌体鳞癌26例，口颊鳞癌12例，牙龈鳞癌5例，腭部鳞癌2例，舌部腺样恶性神经鞘瘤1例，口咽鳞癌1例，颊部涎腺腺样囊性瘤1例。本组患者伴随疾病较多，其中合并高脂血症10例，高血压病6例，糖尿病6例，肺结核3例。

1.2 结果 本组47例皮瓣全部存活；1例因血管变异，静脉血流压力过低致血流障碍后血管栓塞导致游离皮瓣移植失败改行胸大肌皮瓣移植，皮瓣完全成活率97.9%，皮瓣完全成活伤口愈合良好。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1术前心理支持 癌症是一种应激源，一个人一旦被确诊为癌症，一定会产生心理反应，出现心理危机，这些危机可加重治疗副反应，影响治疗效果，加重病情，促进肿瘤的复发、转移、恶化等[1，2]。因此，术前对患者的心理支持十分重要，术前通过沟通交流发现患者的心理十分复杂，表现为焦虑、恐惧，担心术后容貌受损，伤口疼痛，口腔功能损害等，针对患者心理特点给患者讲解手术的必要性及手术方案，用鼓励性语言给予心理上的支持，让患者家属配合，给予心理安慰，增加其信心，消除恐惧与不良心理，提高对治疗和护理的依从性，让患者以最佳的心理状态接受手术及术后治疗配合。

2.1.2 口腔准备 术前1d进行超声洁牙术，之后用复方洗必泰漱口液间断含漱3～4次/d，保证口腔清洁卫生，破坏口腔细菌的滋生环境，为手术提供良好的口腔环境。

2.1.3 皮瓣供区准备 术前保护好供区皮肤不受损伤。

2.1.4 术前准备 除做好术前各项检查及术区、供区备皮外，口腔颌面部肿瘤行皮瓣修复术后患者卧床时间和头部制动时间较长，教会患者进行床上活动训练，如头部制动，床上大、小便等，针对合并有糖尿病患者术前空腹血糖连续3d

2.2术后护理

2.2.1保持有效呼吸 因口腔术后患者头颈部组织水肿皮瓣修补挤占了口咽腔的空间，手术创伤使舌体肿胀，颌骨部分切除后易发生舌后坠，全麻术后呼吸道分泌物增多等因素，容易对气道形成压迫造成窒息的危险[5]，本组48例患者6例患者因肿瘤切除范围广，皮瓣厚大，肿瘤部位靠近舌根而行预防性气管切开，严格按气管切开护理常规，在行气道湿化时，我们根据痰液的性质选择0.45%盐水100ml+沐舒坦150mg气道内滴入同，3～5ml/30min至拔管前。气切患者分别在术后第3～14d更换8-9号金属套管后2～5d试行堵管，无呼吸困难后拔管，其中，42例未行气切者术后保留气管插管至第2～3d患者神志清楚，心肺功能正常后予以拔管。

2.2.2 移植皮瓣监测及护理 皮瓣监测是极其重要的环节，皮瓣血运观察要点：皮瓣温度、颜色、皮纹、质地、毛细血管充盈度等。术后24～72h易发生血管危象，且60%血管危象发生在24～48h[6]，因此术后1～3d内1h观察记录皮瓣1次，术后3～7d改为每2h观察1次，以后每班观察1次。本组2例患者出现皮瓣血管危象，其中1例发生于术后5h，表现为皮瓣颜色变紫，范围逐渐扩大，经手术探查后查明因血管变异，静脉血流压力过低致血流障碍后血管栓塞改行胸大肌皮瓣移植，皮瓣1/2成活，另外1例发生于术后第5d，表现为皮瓣明显肿胀，前份皮瓣变紫，后份皮瓣苍白，青紫逐渐加重，扩大，及时发现，行手术探查抢救后皮瓣成活，考虑原因：过早术区颈部剧烈运动，导致血管蒂移位成角致静脉栓塞。

2.2.3负压引流观察及护理 口腔颌面部的血液循环丰富，术后切口渗出液较多，如不及时引流，将会引起术腔积液较多、感染、组织坏死，从而影响皮瓣成活。加之为防止微血管栓塞，显微手术后不使用止血药物，而用血管扩张药，因此术后需严密观察负压引流液颜色、量及性质。注意观察负压引流袋放置于适当位置，避免管道扭曲、脱落、受压等，定时挤捏引流管远端，保持其引流通畅及负压状态。本组有2例患者术后10～16h颈部引流管引出300ml血性液体，颈部肿胀，伤口处有活动性出血，经再次急症手术探查止血成功，原因 1例为术中电凝止血后小血管再次出血，1例为引流管堵塞致术区引流不畅，予更换引流管。一般情况下，当引流液逐渐减少

2.2.4口腔护理 因手术损伤大，患者舌功能受损，禁止从口内进食，口腔自洁作用减弱，易发生口腔感染。因此规范有效的口腔护理非常重要。我们对于未拔气管插管者使用50ml注射器装生理盐水从患侧缓慢冲洗口腔，边冲边用吸痰管从健侧吸引，直至冲洗干净，避开皮瓣，2次/d，对于拔管后患者先用湿润棉球将口内结痂处泡软，然后再用棉球清洗干净。每次口腔护理后检查口腔清洁度，观察有无溃疡、异味。术后第2w用复方洗必泰漱口液漱口4次/d。

2.2.5营养支持 术后早期营养支持对患者的康复起着重要作用适当的营养对切口愈合具有促进作用。本组47例患者术后6～21d内通过鼻饲管进食提供营养，我们在鼻饲能全素500ml/d的基础上让患者家属根据患者口味给患者食用一些高蛋白、高热量、高维生素流质，如牛奶、米汤、鱼汤、肉汤、新鲜水果汁等，每3～4h/次，150～250ml/次。其中2例带鼻饲管出院，护士手把手教会患者家属鼻饲注入方法及注意事项。当皮瓣成活术区创口愈合，拔除胃管，改经口进食，一般从流质逐步过渡到半流质软食普食。

2.2.6术后心理干预及支持 术后因伤口疼痛，强迫，考虑疾病转归，陌生的环境等因素，易使患者出现焦虑、烦躁、恐惧、过度紧张等不良情绪，上述症状可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使末梢血管收缩而导致血运不佳，影响皮瓣成活，因此应重视对患者的心理干预。本组5例患者出现不同程度的幻觉、谵妄、自言自语等精神症状，及时发现后经心理科早期介入和护士及时疏导沟通后，症状于2～3d后逐渐消失，恢复正常，考虑为术后应激反应，原因如下：环境改变、手术打击、药物因素及烟、酒戒断反应等。

2.2.7健康宣教 伤口拆线后为防止疤痕挛缩，早期指导患者进行功能锻炼，如：伸舌、张口、吞咽等，加强舌部口腔肌肉活动，减少流涎。对于下颌骨离断钛板内固定术的患者，嘱其术区避免碰撞，3～6个月进食软食，然后逐渐过渡至普食，对于下颌骨区段切除钛板重建术的患者，嘱其长期进食软食，不咬硬物，术区避免碰撞。术后语言功能康复需循序渐进，经功能锻炼3个月后，语言功能能基本恢复，长期注意保持口腔清洁，出院后2w～24w定期复诊。

参考文献：

[1]席淑新.眼耳鼻咽喉口腔护理学[M]北京：.人民卫生出版社，2006，306-304.

[2]万丽红，刘明，潘承恩.癌症患者发生抑郁的相关因素[J].中华护理杂志，2002，37（5）：373.

[3]刘翠兰，陈丽莉，江琳艳.舌癌根治性切除同期前臂皮瓣修复术后皮瓣温度的观察[J].中华护理杂志，2009，44（6）：533-535.

[4]墨天燕，刘勇，刘雪涛，等.足背动脉跨区供血的联合皮瓣修复手部大面积皮肤缺损的护理[J].中华护理杂志，2007，42（11）：1000-1001.

[5]谌永毅，谢燕平，彭翠娥.81例游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损患者的护理[J].中华护理杂志，2007，42（11）：993-995.

[6]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1995：677