医生处方行为利益相关者界定及分析

摘 要： 首先对医生处方行为的利益相关者进行界定，进而分析各利益相关者的利益诉求与行为模式，以及对医生处方行为所带来的影响，从而为完善医生的处方行为提供努力的方向。

关键词： 医生；处方行为；利益相关者

中图分类号： D9

文献标识码： A

文章编号： 16723198（2013）06014603

医生的处方行为（prescribing behavior）是基于医疗工作的特点，在社会宏观环境、医疗保健制度和医院规章制度的约束下，医生结合自己的知识水平和临床经验而表现出来的行为习惯。它不是一个静态的标准化的过程，而是一个动态的高度个体化的行为过程。处方行为是医生最重要的医疗行为，同时也是卫生服务质量的体现。随着我国社会经济和医药技术的发展，越来越多的外界因素影响着医生的处方行为，大处方、用贵药等现象屡见报端，给患者造成了较大的经济负担，同时，药源性疾病的发病率也显著增高。国家发展与改革委员会通过实证研究发现，医院用药结构的变化是我国卫生费用逐年高涨的主要原因，而影响用药结构的因素很多，其中医生处方行为对用药结构起到关键的作用

。

本文将从医生处方行为利益相关者的角度切入，分析各利益相关者的利益诉求及行为模式，进而探讨医生处方行为的影响因素，为改善临床处方实践，减轻患者的医药费用负担，维护医生、患者的共同权益指明努力的方向。

1 医生处方行为的利益相关者的界定

利益相关者（stakeholder）一词是由斯坦福大学研究所于1963年首次明确地提出来的，其认为利益相关者是指没有其支持，组织就不可能生存的这样一些团体。许多学者在后续的研究中对该定义进行了扩展和应用，1984年美国著名管理学家弗里曼提出“利益相关者”的广义定义。他从企业目标与影响作用的角度出发，认为利益相关者是“一个能够影响组织目标实现的或是被组织实现的目标所影响的人”。国内学者张静远（2004）提出：“利益相关者是所有受公司经营活动影响或影响公司经营活动的自然人或社会团体，包括投资者、雇员、债权人、顾客、供应商、政府、管理者等。”综合上述定义，本文认为，医生处方行为涉及到的主要利益相关者包括政府及相关管理部门、医疗卫生机构、药品生产与流通企业、医生和患者等。

2 医生处方行为利益相关者的利益诉求及行为模式

医生的处方行为受到多方利益相关者的影响，同时也影响着多方利益相关者，同时各利益相关者之间也存在着一定的联系。但是，对于同一问题，各利益相关者的利益诉求是有所不同的，因此，其行为模式也存在着很大的差异。下面将分别介绍医生处方行为的各利益相关者的利益诉求与行为模式。

2.1 政府及相关管理部门

政府是宏观政策的制定者和调控者，在医疗卫生领域，其追求的目标是公平与公正，即保证人人能够享有基本的医疗服务，同时，其注重医疗卫生资源的优化配置，以提高资源的配置效率。政府及相关管理部门主要是通过制定医生处方行为的规范与办法、医保制度、费用的支付与控制方式，建立医院补偿机制等来影响医生的处方行为。

2.1.1 引导与约束医生处方行为的规范与办法等

目前，政府及相关的管理部门已制定了很多引导与约束医生处方行为的规范与办法等，如《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》、《国家基本药物目录》、《医院处方点评管理规范（试行）》等，对处方行为的行为主体、行为内容以及对行为的评价与考核等做了相关的规定。其中，《处方管理办法》从总体上对医生的处方行为做了规定；《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》主要是要加强对医疗机构抗菌药物临床应用的管理，并规定了各级医生处方抗菌药物的权限，同时规定医院内部要建立抗菌药物使用的考核制度，加强对医生处方抗菌药物的管理；《中国国家处方集》是部级权威性的处方集，是合理用药的指导性文件，可以指导并规范医生的处方行为；我国自2009年正式实施国家基本药物制度，同时制订了《国家基本药物目录》（包括两个部分：基层医疗卫生机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部分，目前基层医疗机构配备使用的目录已经公布），制度规定医院要优先使用基本药物，所以这一制度的实施也对医生的处方行为产生了一定的影响；《医院处方点评管理规范（试行）》，其对医生处方点评的各项工作做了详细的规定，医生处方点评可以督促医生不断加强学习，提高处方的技能与水平，是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分。

2.1.2 费用的支付与控制方式

医疗保险费用支付方式作为一种经济刺激，是影响医生处方行为的最强动机。目前，在我们国家常见的医疗保险费用支付方式主要有以下几种：按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费和总额预算付费方式等。不同的费用支付方式的经济诱因不同，进而会影响医生的处方行为。实践证明，按服务项目付费会导致服务过度和资源浪费，按服务单元付费会导致服务的质量下降和服务过度，按病种付费会降低服务的质量和减少服务的数量，按人头付费会导致治疗的不足，而总额预算付费制会随着预算额的过高或过低导致服务的过度或者不足。但是，费用的支付方式只是引导医生非自愿地改变自身的处方行为，因此单独的支付激励并不是有效的公共卫生政策，因此针对医生的经济刺激不应该让其陷入到个人收入与医疗质量的利益冲突中去。

在各种费用控制措施中，药品目录是最常用的，如各地制定的《基本医疗保险目录》、《新型农村合作医疗保险目录》等都将对医生的处方行为产生一定的影响，因为病人需要支付目录外药品的所有费用，基于此，病人有足够的动力去改变与影响医生的处方行为。同时，“三限（限价、限量和限种数）”和“总量控制，结构调整”政策对医生的处方行为也有很大的影响，其可以迫使医院通过审核门诊处方，控制抗生素、进口药、贵重药和自费药的应用来约束与控制医生的处方行为，以控制药品费用的增长。

2.1.3 补偿与激励机制

2010年卫生部等五部委联合制定了《关于公立医院改革试点的指导意见》，意见指出要“推进医药分开，改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补偿两个渠道”、“合理调整医药价格，逐步取消药品加成政策”。改革医院的补偿机制、取消药品的加成政策，药品收入将不再是医院的主要收入来源，医生的利益诉求点将有所改变，进而会影响到其处方行为。2011年公布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》也将对医生（尤其是基层医疗机构的）的处方行为产生影响，意见要求推行全科医生与居民建立契约服务关系，参保人将自主选择签约医生，这期满后可续约或另选签约医生。同时，基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向全科医生等承担临床一线任务的人员倾斜。绩效考核要充分考虑全科医生的签约居民数量和构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度以及居民医药费用控制情况等因素。这对于医生的处方行为将产生一定的激励与约束效应。如果全科医生签约的居民数量较多、服务的质量较好等，则将获得较为丰厚的报酬；而如果其开大处方，不控制费用，则患者完全可以选择不与其续约，那么对其与考核指标挂钩的绩效工资以及个人的发展都会产生一定的影响。

2.2 医疗卫生机构

医疗卫生机构是医生执业的场所，其对医生的处方行为也有一定的影响。医院的类型、内部管理机制、人员构成以及医院所在地区都会对医生的处方行为产生影响。

相对于医院来说，个体诊所的资源少、在职培训少，而且制度不健全，从而医生的自由度相对较大，加上面临的竞争压力较大，为了防止患者流失，医生通常会顺应患者的要求，处方行为倾向于满足患者的要求。而在医院，资源较多，医生接受继续医学教育机会较多，内部管理机制健全，处方管理严格，各项诊疗指南更加规范，从而医生能够更好地遵守行业诊疗规范，从而对处方行为产生正面的影响。同时，医院的医生还受到同事的影响，即医生之间在处方行为上会产生相互影响。如面对从未使用过的药品，相对于广告或者药品推销人员的意见，来自同事或者同行（尤其是科室主任或者同行业的专家）的第一手临床用药经验则具有更高的可信度与说服力。因此，当一种新药上市，或者是某种药品开发出新的用途时，同事或同行的经验型意见会对医生的处方行为产生显著性的影响。

目前，很多医院根据《医院处方点评管理规范（试行）》建立了医院内部的处方点评制度，定期对医生的处方进行点评，并公开处方点评的结果，这对于提高合理用药的水平、控制药品的费用具有推动作用；同时，药师也会在一定程度上影响医生的处方行为，药师会对医生的处方进行审核，如觉得处方存在问题则会与医生进行沟通，从而改变或者完善医生的处方行为。

2.3 药品生产与流通企业

药品生产与流通企业主要是通过药品的促销活动来影响医生的处方行为。目前，药品的促销活动主要有学术研讨会、广告、药品营销人员拜访等。

其中，学术研讨会可以让医生了解学术前沿、药品开发与运用的新动态，有利于增进医生对药品的各方面信息（如适应症、用法用量、配伍禁忌等）的了解，同时，同行可以相互交流临床用药的实践与经验，有利于完善医生的处方行为，促进合理用药。关于药品广告，在我国，处方药仅可以在国家指定的专业报纸或期刊上做广告，虽然它的效果仍然有一定的争议，但是其可以引起医生进一步了解药品的兴趣，而且一旦一个药品被介绍给医生，广告就是合理剂量和副作用的快速参考，可以让医生很快地熟悉与适应药品的使用。同时，药品营销人员的活动也是影响医生处方行为的一个不可避免的因素，药品营销人员通常会给予医生礼品、高额回扣或者是为其组织非学术性活动等，从而诱使医生使用其药品，导致不合理的处方行为。在国外，也有药品营销人员，但他们主要是向医生介绍其所推销药品的各种特性。Anderson等人的研究表明，在加拿大，社区医生就缺乏有关药品的足够的知识来指导他们合理用药。其实，在美国，也存在药品营销人员向医生赠送小礼品的现象，在对1000名医生的调查中发现，283位医生给出回答，77%曾收到过小饰品，44%收到药品公司的书，影响了他们的处方行为。

2.4 医生与患者

医生是处方行为的主体，对处方具有直接的控制权，是直接的实施者。医生自身的一些因素会影响其处方行为，医生的教育背景及个人的社会经历不同，不同区域、不同年龄层次、不同性别的医生获取的相关的医疗信息也不完全相同，导致其处方行为也会存在一定的差异。不同医学院校对医生的培养以及训练模式不同，导致医生对疾病的诊断方式不同、处方行为也存在一定的差异。与年长的医生相比，年轻的医生为了更好地应付患者的需要或者偏好使用新的或者较昂贵的药物，年轻医生往往更喜欢多开处方；女性医生往往比男性医生平均开具的处方量多；儿科医生一般不受性别和执业年限的影响，而会受到地域环境的影响。对于一些常见疾病，医生往往还会根据以往的习惯开具处方，处方习惯是决定使用品牌药或普通药的最重要的因素之一。医生之间也会影响各自的处方行为，一般情况下，科室主任或者同业内的权威人士对其他医生的处方行为影响较大；同时，医生会因为同事会看到自己的处方而规范自己的处方行为。

患者是医生处方行为的作用对象，患者自身的一些属性也会影响医生的处方行为。随着药品广告的日益增多，患者受广告的影响也日渐加深，自行服药的患者也越来越多。据报道，当患者要求开与自己病情有关的药品时，医生同意的有9.17%，有时同意的有40.16%，不同意的有14.41%。大部分医生有盲从患者的处方行为。尤其是在基层医院，医生更容易受患者用药需求的影响，如果医生不满足患者的要求，患者会对医生服务不满意。而在医保制度倾向于增加供方竞争的情况下，医院间的竞争更为激烈，为了维持与患者的关系、留住患者，医生往往会按患者的要求或意愿开处方。这种情况不利于药品的合理使用。

医生与患者关系的经济学实质是一种委托人—人关系，委托人—人关系也称为“委托—”关系，这种关系的关键特征是委托人的利益往往与人的行为密切相关，但委托方不能直接控制方的行为，甚至对方的监督也有困难，而只能通过报酬等间接手段影响方的行为。在医生与患者的关系中，患者是委托人，医生是人。由于医学知识具有高度的复杂性和专业性，所以委托方即患者对于自身需求的信息认识不完全，因此他只能将治疗选择的权利委托给信息相对充分的医生，而自己来决定是否遵从医生的建议、服从医生的处方。医生是拥有较多信息的一方，是患者的人，要为其提供合适的治疗方案，但是，在以利益为基础的医患的交易关系中，医生要以医疗服务的供应方的身份从患者身上取得相应的经济效益。所以，实际上，医生既是患者的人，同时也是自身利益的人，其具有双重身份。那么，基于自身利益的考虑，可能会导致诱导需求，即为患者开具大处方、贵处方，增加患者的药品费用负担。

3 结论与建议

医生的处方行为受到多方利益相关者的影响，同时也影响着多方的利益相关者。各利益相关者的利益诉求与行为模式各不相同，所以对医生处方行为的影响也有所不同。对于政府及相关管理部门来说，最重要的是要完善现有的并探讨新的引导与约束医生处方行为的规范与办法、费用的支付与控制方式以及补偿与激励机制等，并形成完整的、适宜的政策体系，以进行综合管理，促进医生的处方行为合理化；要完善医院的管理体制，为医生提供一个健康的、积极的处方环境；加强对药品生产与流通企业的管理，正确引导其营销活动，要避免其不正当地诱导医生处方行为活动的发生；对于医生来说，要注重自身知识结构的完善，提高处方的技能；另外，需要对公众普及合理用药的知识，以减少公众由于不正确的用药观念而对医生的处方行为带来的干扰。

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