肺复张和保护性肺通气在急性肺损伤中的救治和护理
时间：2022-10-01 10:39:50
摘要：目的 研究保护性肺通气结合肺复张治疗方法在急性肺损伤治疗应用中的效果，并观察全面护理对治疗的帮助作用。方法 对50例急性肺损伤患者均采用保护性机械通气，并联合肺复张手法，保持气道压力35cmH2O持续30s，恢复原通气模式及条件。结果 37例患者成功撤机，临床症状大幅度减轻，基本痊愈，达到出院标准，成功率74%。死亡患者13例，病死率26%。结论 肺复张和保护性肺通气策略是治疗急性肺损伤的主要手段。治疗期间必须密切观察患者病情变化，做好全面的护理工作。
急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是由肺炎、肺挫伤、有毒有害气体吸入等直接或间接因素引发的肺泡损伤，可能进一步导致弥漫性肺间质及肺泡水肿，对呼吸功能产生很大影响。以肺容积减少、肺顺应性降低、气血流动失衡为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫。肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变，如果病情进一步严重发张，氧合指数降低到小于200，就会发展为呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）[1]。这种病症的主要处理方法是进行保护性机械通气，而仅采取这样的方法不能够保证让受到损伤的肺泡恢复功能，因此需要将肺复张和保护性肺通气结合使用，提高肺部适应力，改善氧疗效果。
1 资料和方法
1.1一般资料 选取本医院2010年6月～2012年12月收治的50例（男28例，女22例）急性肺损伤患者，症状达到了使用肺复张和保护性肺通气治疗的要求。年龄25～65岁，平均44岁。其中病因：肺炎18例，胃食管反流7例，肺部外伤9例，有害气体中毒6例，用药不当4例，肺泡出血8例。
1.2方法 首先对收治患者原发病症进行控制，使用抗生素防止进一步感染恶化，严格对体内液体摄入进行限制，注射葡萄糖保持身体营养。在确认患者急性肺损伤症状后，对所用患者采取保护性肺通气结合肺复张治疗方法，如果急性肺损伤患者神志清楚、体内循环状态稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试无创机械通气治疗，为治疗原发病争取时间。一旦出现意识不清，体内循环状态异常，低氧血症难以纠正，应及时果断地给予有创的机械通气。在患者镇静度达到一定标准时，开始肺泡复张，1次/10h，持续6d。
1.3保护性肺通气护理
1.3.1气道湿化处理 由于患者呼吸压力大，肺部功能降低，需要人工进行气道湿化，保持呼吸道内部粘膜功能，减轻患者呼吸压力。设置气道湿化装置时，所使用的水必须经过无菌消毒，并将温度控制在低于人体温度2℃～6℃，并密切监测患者体温变化情况，及时调整水温。气道湿化保护液可以适当降低生理盐水浓度，采用0.65%盐水更有利于减少痰液的凝结。在观察患者的实际情况下的生理反应，可适当在保护液中加入一定剂量的氟美松和祛痰剂。
1.3.2气道疏通 气道疏通的主要工作就是进行吸痰处理，气道内吸痰是保证呼吸道通畅的基本操作。适度的吸痰可以在以下的情况下进行：患者在呼吸机帮助下呼吸困难，开始咳嗽，肺部有音，血氧平衡失调[2]，峰压和呼吸频率发出警报。吸痰时应使用硅胶管，吸痰管外部直径小于呼吸管内半径，吸痰过程要快而轻，严禁反复抽拉，避免对气道造成粘膜损伤，每次吸痰的时间尽量控制在15s以内。吸痰过前后输氧，注意观察血氧饱和度，出现明显变化应立即停止吸痰。
1.3.3心理护理 在保护性肺通气治疗过程中会使用大量的专业医学仪器，再加上病症本身的症状会导致患者缺氧，出现头晕和窒息感，给患者造成了很大的心理压力，在本能上会对设备进行呼吸道保护治疗产生一定的抗拒。在检查和治疗之前，医护人员应联系患者家属，寻求配合和帮助，以良好的态度向患者和家属介绍疾病和护理的作用，争取获得最大程度的理解，使患者平稳情绪，积极配合治疗，保证肺通气顺利进行。
1.4肺复张护理
1.4.1防止气压伤 过度进行肺复张可能造成肺损伤，临床经验表明在治疗急性肺损伤过程中如出现肺内压力过高，肺泡过度膨胀有一定几率出现气胸。肺复张治疗前后由护理人员应密切关注患者病情变化，监测气道内压力和呼吸频率，掌握肺通气治疗情况，根据患者各项指标调整呼吸机参数。
1.4.2循环系统的监测与护理 肺复张的高正压通气使胸腔内压力明显增加，会对血液循环造成影响，患者一般会出现供血不足脉搏频率下降。对大部患者的心肺功能造成了一定的压力，可能出现血压降低，有时会出现心律失常。为了保证患者身体血循环应做到：首先，持续监测患者静脉中心静脉压（central venous pressure，CVP）。保持管道通畅的同时备好血管活性药物和抗心律失常药物。当CVP>15mmHg时应停止肺复张，保证右心功能状态正常。②中心静脉置入患者体内后，局部采用外科缝线固定后用3M敷料贴覆盖，由责任护士进行床边交接班[3]。③保持导管稳定。帮助患者调整之前应检查导管是否设置牢固，翻身需要2名护理人员配合。中心静脉压监测应持续72h之上。50例患者在肺复张时没有发生导管脱出，没有导致一例患者心率失常，大多数患者出现血压下降，但可以快速恢复到正常水平。有5例患者肺复张前出现血液动力学不稳定，经过扩容、使用血管活性药物如异丙肾上腺素、多巴酚丁胺，血压稳定后顺利实施肺复张[4]。
2 结果
选取观察的50例患者治疗周期5～30d，平均12d，50例急性肺损伤患者中37人成功治愈出院，治疗成功率74%。病死患者13例，病死率26%。
3 讨论
肺复张和保护性肺通气是治疗急性肺损伤的一个有效方法，能够帮助患者保持肺部功能，降低病死率。保护性肺通气结合肺复张的治疗策略可以保证患者呼吸功能的情况下复张塌陷的肺泡，改善氧合状态，增加肺容积，能使患者氧合指数（大于300mmHg）、肺静态顺应性明显增加，平台压进行性降低。在治疗的过程中护理人员应严密监测患者体内循环平衡，肺部峰压变化，定时检查是否存在生命体征异常，一旦出现不良反应第一时间作出处理。
参考文献：
[1]孙四美.呼吸机相关性肺炎的护理干预[J].实用临床医药杂志：护理版，2008（04）：55.
[2]家朋，覃红梅，吴先荣.呼气末正压递增法肺复张在急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用研究[J].中国实用内科杂志，2009（29）：260-262.
[3]覃芳红，韦柳青，覃纲.肺复张法对机械通气相关肺不张的影响[J].护理研究，2009（23）：2586-2587.
[4]茂琴，张舟，李松梅.肺复张策略后防止肺泡再塌陷的临床研究[J].中华急诊医学杂志，2008（16）：431-433.
