黄色荨麻疹 别忘查乙肝

李某，3天前突发高热，达38.5℃以上，全身倦怠，食欲不振。在附近卫生所诊断为“急性上呼吸道感染”，予抗生素治疗。服药翌日在双侧腹股沟区突然出现荨麻疹伴有瘙痒，并渐加重，蔓延至双侧腋窝，发热仍在持续，拟为“药疹”收入院。入院后检查发现：双侧腋窝及腹股沟等处有散在大片呈地图状的斑丘疹，高出皮面，皮疹主体呈黄色，边缘发红，玻璃板按压之，黄色不消褪。初步检查肝功能，明显异常：丙氨酸氨基转移酶(ALT)4254u／L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)2436u／L，碱性磷酸酶(ALP)763u／L，乳酸脱氢酶(LDH)2457u／L，总胆红素(TB)76μmol／L，均明显高于正常。其他检查暂无异常。

根据上述检查进行分析，可排除以下相关疾病：

荨麻疹样脉管炎：此病皮疹可挣续24小时以上，典型皮疹开始为紫色，随后有色素沉积，多数伴有发热和关节疼痛等症状，血中补体下降(本例补体不下降)，同时肝功能不会出现如此显著的变化。

多形性渗出性红斑：多发生在手背、颊部等皮肤暴露部位或手掌、脚心。典型皮疹呈虹膜状重叠样皮疹，多见于单纯疱疹病毒感染或药疹。

药疹：药疹常伴有发热、关节症状、血中嗜酸，细胞增加(本例不增加)和补体下降。

结节性红斑：主要发生在小腿前侧，多为有痛性红色结节，伴有发热和关节症状。

综合患者肝功能明显异常，肝酶极度升高，又不符合上述各种皮疹特点，同时了解到患者近日有不洁，因此，初步诊断为病毒性肝炎。通过进一步检查发现患者乙肝病毒表面抗原、e抗原、核心抗体均为阳性，免疫球蛋白M阳性，最后确诊为引起的急性乙型病毒性肝炎，故转入传染病医院进行治疗。

点评：一般来说，感染乙肝病毒后，经6周～6月的潜伏期后，部分被感染者可出现病毒性肝炎症状，并可进入黄疸期；但有2／3的被感染者并无黄疸症状，常以隐性感染而告终；约有1％患者可演变为重症肝炎。由于感染乙肝病毒后可引起机体免疫系统的各种免疫反应，皮肤可出现各种各样皮疹a荨麻疹是乙肝病毒感染急性期具有代表性的皮肤改变。乙型病毒性肝炎属于Ⅲ型变态反应，可有头痛、关节痛、肌肉痛、发热、荨麻疹、全身倦怠、胃肠症状、蛋白尿等。血清中含有大量乙肝病毒表面抗原是免疫复合物(引起Ⅲ型变态反应的物质基础)形成的原因。荨麻疹愈显著，血清中的乙肝病毒表面抗原愈高；当表面抗原含量下降，荨麻疹也随之消褪。急性乙型病毒性肝炎急性期所见之荨麻疹，因其黄色与胆红素有关，曾被称为“黄色荨麻疹”。由于免疫复合物沉积于皮肤，使血管通透性升高，血液中胆红素随血管中血浆渗出血管而引起“黄色荨麻疹”。如果总胆红素超过51.3μmol／L(正常为17.0μmol／L)则眼球结膜即可呈明显黄染，如低于此值球结膜即使无黄染，但“黄色荨麻疹”仍可以明显表现出来，因此，“黄色荨麻疹”对乙肝的诊断具有重要参考价值。值得注意的是，虽然以渗出为特点的荨麻疹容易对其黄色特点做出判断，但色调较淡时与皮肤颜色近似又容易忽视。遇有此种情况可用玻璃板按压皮疹，如黄色不消褪，与周围皮肤颜色不同，即可确诊。“黄色荨麻疹”不失为早期发现急性病毒性肝炎的一种方法，一旦发现要及时检测乙肝病毒标志，以利早期诊断。必须指出，一般用于治疗荨麻疹的抗组胺药和皮质类固醇类药物，对乙肝引起的荨麻疹不宜使用，因其不但对荨麻疹无效，而且可使肝功能进一步恶化。