后牙即刻种植的组织处理

[摘要]目的：通过对后牙即刻种植的临床病例的观察研究，分析评价后牙区即刻种植手术过程中手术区组织处理的重要性。方法：通过对后牙区即刻种植的123个临床病例进行观察研究，对后牙区采用适当的处理技术。结果：术后6个月后，患者均不出现炎症，具有正常咀嚼功能，骨质愈合生长较好，已经全部完成骨性结合，组织也都与正常状态相似，患者对治疗都表示满意。结论：在后牙区即刻种植手术过程中，正确的软硬组织处理不仅可以缩短手术时间，还可以较好的恢复缺失牙周围的骨组织以及周围组织的形态，会达到更好的美学要求。

[关键词]即刻种植；后牙；组织处理

[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）07-0566-04

Exploration of the tissue treatment after immediate planting of back tooth

GUO Li-juan

(Department of Stomatology,Suzhou EENT Hospital,Suzhou 215006,Jiangsu,China)

Abstract: ObjectiveTo analyze and evaluate the importance of surgery operation on tooth area after planting immediately through the observation of clinical cases after the teeth planting immediately. Methods To deal with the area of tissue besides posterior teeth by appropriate processing technologyThrough 123 clinical cases. ResultsSix months after surgery, inflammation and abnormal masticatory function were not found. Patients became better in bone healing and tissue condition that they were satisfied to treatments.ConclusionDuring immediate planting operation process of the back teeth, the right tissue treatment can not only shorten the operation time, also can be better restored lost bone tissue around the teeth and the formation of surrounding tissues. It can achieve better aesthetic requirements.

Key words:immediate planting;back tooth;tissue treatment

近几年来，修复牙列缺失或缺损的最佳治疗途径是口腔种植。而口腔种植中的即刻种植有着更大的发展前景。即刻种植是指缺损牙齿被拔除的同时就可以立即把牙根代替体植入牙槽窝，这样不仅使得缺牙期间牙槽骨骨组织的丧失和弱化程度减少，通过对重新建立牙槽骨的形态和功能的早期恢复，可以减少患者手术次数以及手术过程中的痛苦，同时可以让牙龈组织外形达到最佳美学效果[1]。但拔牙后牙窝洞口软组织的缺乏和硬组织的损伤，常导致手术中难以关闭创口或者关闭创口有张力，这样严重影响了手术过程中种植体周围软组织，使其处于不稳定状态，也不能很好的达到美学要求，严重时可能会使种植体的骨性结合不能完成。随着患者对美学效果期望值的提高，手术周围组织的处理技术不可忽视，成为即刻种植治疗其中的一个关键步骤，笔者通过对后牙即刻种植案例的调查分析手术期间周围组织的处理的重要性。

1资料和方法

1.1一般资料：选择2012年7月～2013年11月在我科种植中心进行后牙即刻种植的患者共 123例（男53例，女70例）即刻种植病例，年龄22～80岁，平均(52.43±7.31)岁。这些患者中外伤有13例，残冠根101例，也存在交叉病例。

1.2 病例纳入标准：①拔除的牙齿是不能保留下来的患牙或是不能得到治愈的病牙，这些牙齿大多数是由于外伤及不良修复而造成根折或者残根残冠；②患者没有急慢性炎症存在，接受即刻种植的区域的周围组织无明显炎症；③牙槽骨没有明显缺损，也没有明显的骨折, 没有超过2壁以上的整体性的牙槽窝骨壁缺损，且近远中骨壁不能同时存在整体性缺损(失)；④拔除患牙后拔牙创口4周的骨板基本上是完整的；牙龈无撕裂状况；⑤受植区周围有足够的软组织, 使术后创口关闭时没有张力；②骨骼咬合关系基本正常；③患牙与齿槽骨之间没有骨性粘连。

如果出现以下症状不可以进行即刻种植手术：①患者存在严重的系统性传染性疾病；②口腔患牙周围组织存在炎症，出现红肿现象，需要经过消炎才能进行种植手术，因为一般倾向认为在炎症情况下即刻种植风险较大[5]。③如果存在骨重度缺损，这样会使种植体无法获得初期稳定性，因此不能进行种植。

1.3种植材料：采用柱状的种植体以及与种植手术有关的手术器械，选用的种植体规格应该根据具体的牙窝选择合适大小的，微创拔牙挺等。

2手术方法

2.1术前准备：首先了解123例患牙根尖周围的情况、牙根的长度和角度，这个过程可以通过拍牙片、曲面断层片观测到，对周围牙槽骨骨量测量，依据患牙各自特点选择合适的种植体。

2.2拔除患牙：种植前拔牙操作应尽可能地细致、轻柔。首先要进行局部麻醉，麻醉完成后通过微创拔除患牙，有时手术需要，可利用牙周膜分离器切断牙周膜，这样的操作不会损伤牙槽骨，使得牙槽窝骨壁以及牙槽间隔的完整性得到保证。一般情况下拔牙操作要根据牙齿形态进行。如果牙齿的近远中牙根连在一起，在拔牙之前要把近远中牙根在根分叉处分离开。颊舌两根组成远中牙根，也要将牙根从远中牙根中间处分离使其成为两个独立的小根。接下来利用微创拔牙挺慢慢把已经分开的独立小牙根铤松，并把牙根取出。拔牙过程中要注意避免牙槽窝骨壁不完整，对牙槽嵴进行修整，对牙槽窝多次冲洗处理，遇到有炎症的区域要使用双氧水和生理盐水对其进行反复冲洗。根据患者正常牙槽窝的位置特点设计制备合适的种植窝洞：使很细的牙周探针与种植体长轴处于平行位置，测量从唇侧牙槽骨到种植体顶部的距离，这个距离就是唇侧牙槽骨骨缺损的高度。手术过程中要使用刮匙刮除处于牙龈袖口位置的出现炎症的的薄层牙龈组织。刮除拔牙后牙窝区域的软组织要非常小心，很难刮除干净的患处软组织可以通过球钻处理，处理结束后用生理盐水反复冲洗处理。

2.3植入种植体：根据牙窝的特点确定种植方向，把尖锐的种植牙系统定位钻系统从拔牙窝处钻入到之前测量的深度，再通过手动扩孔钻的使用把需要种植的牙窝扩大以植入种植牙。最后处理牙窝及其周围的创面。如果出现的牙槽窝创面较大，则把结缔组织瓣较大并进行移植。具体方法是在距离磨牙的腭侧龈缘3.5mm左右处，先做纵行切口至粘膜、粘膜下，再做两个横向切口，切口达到同样深度并直至粘膜下，切口的大小应该根据牙齿缺损部位的特点而决定。把粘膜瓣向腭中线方向掀起使深层结缔组织暴露出来，再用骨膜分离器剥离结缔组织瓣至完全游离，这个过程要注意需要沿切口深达骨面进行操作处理。取出结缔组织瓣后，对翻开的供区的受植区组织进行复位固定缝合处理。对结缔组织瓣进行修整切取，如果结缔组织瓣上存在脂肪组织，不必除去，使其与拔牙窝洞口形态、大小相似即可，小心连续锁边缝合使粘膜创口关闭。操作处理后，手术处理的结缔组织瓣覆盖拔牙窝洞口。手术过程中注意不要让唾液流入到种植窝中，使得感染的可能降低，避免影响种植体骨结合。

2.4术后处理：叮嘱患者手术后七天进软食，漱口剂进行漱口以保证口腔清洁防止感染，给予一些止痛药物。患者手术后连续服用抗生素1周左右，根据每位患者的情况进行拆线，一般是1周左右拆线。手术后2个月要佩戴牙冠，加固种植牙，并防止种植牙区域受到损伤。术后1周及术后每3个月复诊 1 次，严格进行患牙区域和 X 线检查，记录其变化情况。

3术后观察

种植体完成上部结构修复后随访 3～6 个月。伤口有无裂开，愈合是否顺利;牙龈有无明显炎症反应，种植钉是否稳固。X 线影像学观察骨质愈合生长是否形成骨性结合。种植体牙龈组织的健康情况、软组织外形规则程度，有无明显牙龈缺失病例。种植体周围是否有明显透视阴影存在，种植体是否顺利完成上部结构修复，复查期内能否正常行使功能。安装牙冠后，能否发挥正常咀嚼功能。种植牙冠美学效果，患者满意程度。

4结果

手术后1周复查，伤口有4例裂开，并出现红肿现象，没有愈合，患者不能正常行使咀嚼功能，牙龈出现炎症；种植钉有两例不稳固，有轻微晃动；X线影像学观察骨质愈合生长基本上没有完成骨性结合；软组织外形除了有炎症的出现红肿外，基本上都较规则；有1例龈高度比正常高度一半还要稍微低些，有2例牙龈超过正常牙龈的一半，但是未填满外展隙，有2例牙龈增加并覆盖修复体及邻牙。安装牙冠后，基本上都可以行使咀嚼功能，除了伤口裂开的有疼痛感外。

手术后1个月，4例伤口裂开的患者经过处理消肿后重新愈合，红肿消退，患者能行使正常咀嚼功能，但仍有1例牙龈炎症存在，2例不稳固的种植钉经过加固后恢复稳定状态，X线观察基本完成骨性结合；软组织外形有1例与正常相比不是很规则，有部分地方出现褶皱；有1例牙龈高度没有达到正常高度一半，还有1例没有填满外展隙，其余的均已均符合最佳软组织外形。种植牙美学效果令大多数患者较满意。术后5～6个月后，经过治疗，患者均不出现炎症、红肿现象，都可以行使正常咀嚼功能，骨质愈合生长较好，已经全部完成骨性结合，软组织也都与正常状态相似，牙龈和正常牙龈相一致，没有明显区别。患者对治疗都表示满意。

5讨论

传统的的牙种植不能在拔牙后立刻进行，大概在拔牙后3个月以上牙槽骨改建完成后再进行牙种植。因此传统牙种植不仅使得治疗时间变长，同时也使得手术次数增加，不可避免的增大了患者的手术痛苦。但是即刻种植有很多优点：①避免骨质的过度吸收，更好地保留牙槽嵴的高度及宽度；②新鲜拔牙窝可引导种植体植入到较理想的解剖位置；③缩短了疗程，减少了手术次数和患者痛苦，节约了费用。并且，即刻种植有着92.7%～98.0%的成功率。有利于软组织保持原有形态，使之不容易发生明显的退缩、变形。与现在的即刻种植相比，传统的即刻种植一般做沟内的边缘切口，邻牙和牙间也被包含在其中，这使得膜龈线发生很严重的退化缩小，使附着龈缩短，这样一来解剖外形被破坏。

牙治疗的患者中进行即刻拔牙和即刻种植需要满足以下条件：①拔牙区的周围没有明显炎症出现；②有较正常的咬合关系；③缺损牙与牙齿槽骨不存在骨性粘连，使得手术过程中容易清楚牙根；④患者不存在慢性传染性疾病及重度代谢性疾病。针对切口，应该尽量避免破坏龈的形态，使其得以保存下来；做切口范围时应根据具体情况而定，避免种植体植入时不要将软组织带入种植窝内；为了有利于重建龈要在手术过程中避免牙龈萎缩；切口要便于软、硬组织移植；切口的大小要使缝合无张力。

拔除患牙要使用微创技术[2]。在拔牙过程中注意避免破坏牙槽中隔处的牙槽骨及拔牙窝周围的牙槽骨壁，如果牙槽间隔缺损，种植体就不容易取得良好的初期稳定性[3]。要彻底处理拔牙后的牙窝，由于许多患牙后牙周基本上都会出现炎症。所以手术过程中可能会因为细菌和毒素浸入周围组织，从而使种植失败的危险性增加，所以我们在手术过程中要彻底刮净牙槽窝并用3%双氧水和生理盐水冲洗。

在牙种植方面，还有一方面起着重要作用，就是要选择合适的种植体，种植体长度作用于种植体骨界面，其界面应力影响比较小，其长度选择主要是根据拔牙窝根尖基底的骨量多少，以使种植体初期稳定性和良好的骨结合得到保证[4]。所以在手术中尽量不要使用短的种植体，长度至少高于9～10mm左右，除此之外，避免选择比较细的种植体。我们要根据牙窝的形状设计种植体的表面结构，一般的设计都会有螺纹，种植体要求与天然骨有较大的接触面,这样使得间隙遗留的很小，也比较容易获得更好的初期稳定性[6-10]。

随着口腔种植技术的发展，人们逐渐认识到即刻种植技术并且普遍接受了这种技术。即刻种植技术的发展使得患者做手术的时间大大缩短，可以达到满足患者对美观和功能的需求。虽然即刻种植的美学效果不仅受到缺牙间隙的限制，还受到牙周软硬组织的质量、种植体的位置以及深度的影响。其中即刻种植手术区域的组织处理在达到较好的美学效果中起着不可缺少的重要因素。临床手术也开始越来越注重美学效果，所以手术不仅要求骨结合，而且还要求周围组织的美学效果。在后牙区即刻种植手术过程中，正确的软硬组织处理缩短了手术疗程，也使得原缺失牙周围的骨组织缺损及周围牙龈组织形态恢复良好。随着口腔医学的发展，即刻种植区域周围的组织处理技术所积累的临床经验，将会有更大的提高，也将更加成熟，从而达到患者更加满意的效果。

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