小剂量吗啡用于呼吸系统患者术后硬膜外镇痛的疗效和安全性

作者单位：212200 江苏省扬中市人民医院

通讯作者：倪加华

【摘要】 目的 探讨小剂量吗啡用于呼吸系统疾病患者术后硬膜外镇痛的疗效和安全性。方法 选择50例ASAⅠ-Ⅱ级有呼吸系统疾病的腹部手术患者，随机分为两组，Ⅰ组镇痛组20例，Ⅱ组对照组30例，小剂量吗啡术后硬膜外镇痛对照分析。结果 Ⅰ组患者术后镇痛效果满意，术后肺部并发症Ⅰ组较Ⅱ组明显降低，Ⅰ组不良反应与Ⅱ组比较差异无统计学意义。结论 小剂量吗啡用于呼吸系统疾病患者术后硬膜外镇痛疗效确切，有安全保障。

【关键词】 吗啡； 呼吸系统； 术后镇痛

研究认为，术后肺部并发症（肺不张、肺炎等）与术后肺限制性通气功能障碍有关。其发病机理为疼痛引起的肺呼吸力降低及反射性的膈肌功能抑制。由于伤口疼痛，患者惧怕深呼吸和咳嗽，不能及时将气管分泌物咳出，从而易引起肺炎和肺不张。尤其在胸腹部手术，疼痛引起骨骼肌反射性紧张，导致肺顺应性降低，肺通气不足，产生低氧血症。这些后果在原来就有呼吸系统疾病的患者中尤显严重。阿片类药物的镇痛效果确切，但呼吸抑制作用不容置疑。本研究旨在探讨小剂量吗啡用于呼吸系统疾病患者术后硬膜外镇痛的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择50例ASA Ⅰ-Ⅱ级有呼吸系统疾病的腹部手术患者。Ⅰ组为镇痛组（n20），患者拒绝术后镇痛，术后根据患者需要予哌替啶50 mg肌注镇痛，Ⅱ组为对照组（n30）留置硬膜外导管，手术结束时经苏嘉CP-E100-Ⅱ型泵注入负荷量开始PCEA治疗，两组患者在年龄、体重、性别比例和手术时间等方面无显著差异，具有可比性。

1.2 监测指标 用Ohmeda Tuffsat型脉氧仪记录术后24 h SpO2趋势，分析低氧血症的发生情况，SpO2低于92%持续20 s以上记为低氧血症，记录视觉模拟评分（VAS）；术前术后1～2 d用风叶式潮气量表测量潮气量，目测呼吸频率。

1.3 镇痛药物和参数设定 吗啡4 mg+氟哌啶5 mg+罗哌卡因250 mg用0.9%氯化钠稀释至100 ml，负荷量为4 ml，持续输注2 ml/h，每次按压追加2 ml，锁定时间30 min。

2 结果

2.1 镇痛效果 Ⅰ组20例中有18例因术后疼痛难忍，需肌注哌替啶镇痛，Ⅱ组术后8 h VAS评分最高为3.6，95%患者自述镇痛效果满意；镇静评分术后4 h最高，随后逐渐下降；48 h内吗啡用量为4.0 mg。见图1。

呼吸参数和血氧情况，Ⅰ、Ⅱ组患者术后发生1次或1次以上低氧血症的患者分别为42%和26%；Ⅰ组呼吸频率较术前显著增加（P＜0.05），术后1～2 d潮气量显著降低，Ⅱ组则无此明显变化。

2.2 不良反应 Ⅱ组轻微瘙痒2例，恶心1例，头晕1例，均无需特殊处理，1例患者全身出现皮疹，静注25 mg异丙嗪后消失。

3 讨论

由于吗啡的脊髓镇痛效应的确实可靠性有目共睹，硬膜外注入吗啡术后镇痛临床应用广泛［1］，吗啡PCEA较静脉PCA镇痛效果更完全。

呼吸系统疾病患者生理上即存在潜在的通换气功能障碍，腹部手术后由于肺活量（VC）和功能余气量（FRC）的下降，肺内分流增加，术后易发生低氧血症，阿片类药物用量较大的静脉PCA呼吸抑制发生率高［2］。间歇性肌注或硬膜外腔注入阿片类镇痛药所引起的血和脑脊液中药物浓度的急剧变化可导致呼吸抑制和低氧血症。本文使用小剂量吗啡PCEA治疗消除了术后疼痛及其引发的浅快呼吸，但患者呼吸频率大于10次/min，且潮气量增加，证明呼吸系统疾病患者使用小剂量吗啡对呼吸中枢的调节功能无影响。吗啡联合罗哌卡因可减少吗啡的摄入，满意和合适的硬膜外镇痛可改善腹部手术后的膈肌功能，有利于呼吸功能的恢复和提高氧合，部分增加VC和FRC，改善呼吸功能［3］，术后低氧血症的发生率下降。与其他研究相比，常见不良反应发生率低的原因可能是：（1）术中硬膜外局麻药应用产生的超前镇痛效应。（2）罗哌卡因和吗啡的协同镇痛效应减少了吗啡摄入，实际上吗啡用量是术后延迟性呼吸抑制最常见危险因素［4］。（3）较低的单次剂量减少血和脑脊液中药物浓度的急剧变化所引起的呼吸抑制发生率。（4）罗哌卡因有别于其他局麻药的感觉运动神经阻滞分离的优势，避免了局麻药对膈肌功能的影响。（5）用氟哌啶可减少不良反应的发生率。因此，小剂量吗啡用于呼吸系统患者术后硬膜外镇痛疗效确切，安全有保障。

参 考 文 献

［1］ PertcB，Snydres.Qpiate veceptors:Demonstration in nervous tissues Science，1973,179:1011.

［2］ CarigDB.Postoperative recovery of pulmonary function Anesth Analg.1981,60:46.

［3］ 杭燕南，徐萍，夏颖,等.老年人围术期低氧血症的临床研究.上海第二医科大学学报,1998,18（2）：113-115.

［4］ Naijp，FarscgtsclianM，Wilder-Smith oH，et al.Epidural droperidol andfor post operatove pain.Anesth Aualg，1990，70:583.

（收稿日期：2011-06-09）