纵膈镜在肺部及纵膈疾病诊断及治疗中的体会

【摘要】目的：探讨电视纵膈镜对肺部及纵膈疾病的诊断价值。方法：152例患者接受了经纵膈镜检查术，术前未获得明确病理诊断的纵膈疑难疾病64例，高度怀疑为肺部恶性肿瘤病例12例，已明确诊断肺癌且影像学显示纵膈淋巴结肿大（大于等于1.0cm）56例。17例胸腺瘤病人接受在电视纵膈镜下胸腺瘤切除手术。结果：64例纵膈肿瘤或纵膈不明原因的肿大淋巴结经纵膈镜取出后，病理明确诊断为：结核12例，恶性胸腺瘤11例，纵膈淋巴滤泡增生8例，肺炎性假瘤8例，转移性肺癌4例，转移性甲状腺腺癌4例，成熟性畸胎瘤4例，结节病4例，和肺炎性假瘤2例，良性胸腺瘤为14例，余8例未能确诊，诊断符合率：88.7%。6例临床怀疑为肺部肿瘤，经颈纵膈镜检查4例诊断为结核，8例未能确诊，后经胸腔镜或开胸探查诊断，4例为肺非霍奇金淋巴瘤，4例为肺炎性假瘤。76例肺癌纵膈镜诊断纵膈淋巴结转移的灵敏度为86.4%，特异度为100%，全组术后出血3例，无其他和并症。结论：纵膈镜对诊断、切除纵膈肿瘤和对肺癌的诊断分期安全准确。

【关键词】肺肿瘤/诊断；纵膈镜检查； 纵膈肿瘤/诊断、治疗

【中图分类号】R734.04【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0382-01

1 资料与方法：

1.1 临床资料 2005年6月至2010年12月我共进行了169例纵膈镜手术。男性105例，女性64例，年龄31-83岁，平均56岁，术前未获得明确的病理诊断的纵膈疑难疾病64例，高度怀疑为肺部恶性肿瘤12例。已明确诊断肺癌且影像学显示纵膈淋巴结肿大（大于1.0cm）76例，76例肺癌采用1997年修正的肺癌国际分期标准，以American collegeofsuigeonsoncology，group的肺癌区域淋巴结图谱为基本参照，右侧肺癌：观察和活检双侧第2、4和7组淋巴结。左侧肺癌：尤其是左上肺癌和CT下主动脉窗淋巴结肿大者，观察和活检双侧第2、4和7和5、6组淋巴结。所取淋巴结采取快速冰冻切片的方法，纵膈淋巴结阴性者紧接手术治疗，同侧纵膈淋巴结转移（N2）者先采用新辅助化疗，然后再考虑手术治疗，对侧淋巴结转移者放弃手术治疗，以化疗+放疗为主。同时对重症肌无力病人经CT明确胸腺瘤诊断后，给予电视纵膈镜下胸腺瘤切除术。

1.2 经颈纵膈检查术 患者全麻后，仰卧位，肩下垫小枕高约10cm，颈后伸。消毒铺单后于胸骨上缘做皮肤切口长约3cm，切开颈阔肌，沿颈白线锐性分离，并用小拉钩牵开颈前肌群，至气管前筋膜将之剪开暴露气管前间隙，用食指（指甲面贴气管前壁）沿气管前间隙钝性向下分离，触摸和推开气管两侧脂肪组织之两侧气管支气管损伤区，并尽可能向隆突下延伸。感觉有足够的空间后，置入纵膈镜，用金属吸引器接头打开气管两旁筋膜脂肪组织，暴露包埋其中的淋巴结；将纵膈镜继续隆突下延伸，同法暴露其中的淋巴结，逐次对暴露的淋巴结进行活检。出镜后逐层缝合颈部切口。纵膈镜观察的重点区域是气管前区、气管右侧区和隆突下区。气管左侧由于左颈总动脉和主动脉的关系而应视为危险区。

1.3 纵膈镜下胸腺瘤切除术 患者全麻后，仰卧位，肩下垫小枕高约10cm，颈后伸。消毒铺单后于胸骨上缘做皮肤切口长约3cm，切开颈阔肌，沿颈白线锐性分离，并用小拉钩牵开颈前肌群，至气管前筋膜将之剪开暴露气管前间隙，用食指（指甲面贴气管前壁）沿气管前间隙钝性向下分离，触摸和推开气管两侧脂肪组织之两侧气管支气管损伤区。感觉有足够的空间后，置入纵膈镜，用金属吸引器接头打开气管两旁筋膜脂肪组织，暴露增大的胸腺瘤，沿胸腺边缘钝锐性分离，注意保护两侧纵膈胸膜及左颈总动脉和主动脉，将胸腺切除，充分止血后，出镜逐层缝合颈部切口。

2 结果

64例纵膈肿瘤或纵膈不明原因的肿大淋巴结经纵膈镜后经病理明确诊断为：结核12例，恶性胸腺瘤11例，纵膈淋巴滤泡增生8例，肺炎性假瘤8例，转移性肺癌4例，转移性甲状腺腺癌4例，成熟性畸胎瘤4例，结节病4例，和肺炎性假瘤2例，良性胸腺瘤为14例，余8例未能确诊，诊断符合率：88.7%。经纵膈镜未能获得诊断的一例患者，是术中出血，终止手术。另一患者因怀疑“淋巴瘤”术前于外院做了两个周期的化疗和一个疗程的放疗，术中发现纵膈内为致密疤痕组织，取材困难。

12例临床怀疑为肺部肿瘤，经纵膈镜检查后，4例诊断为结核，8例未能确诊，后经胸腔镜和剖胸探查诊断，4例为非霍奇金淋巴瘤，4例肺炎性假瘤。术前76例（52例怀疑和24例一确诊为肺癌伴纵膈淋巴结肿大的患者）术后病理证实：肿瘤纵膈淋巴结转移44例（N2期），28例接受新辅助化疗；N3期32例，采用化疗；28例纵膈镜检查未见纵膈淋巴结均中途开胸行肺叶切除或肺楔形切除，纵膈淋巴结清扫，术后病理证实肺癌20例（纵膈淋巴结未见转移，与纵膈镜检查结果相符），炎性假瘤和错构瘤各4例。肺癌纵膈镜诊断纵膈淋巴结转移的灵敏度86.4%，特异度为100%。

3 讨论

64例纵膈肿瘤或不明原因的肿大淋巴结经颈纵膈镜后经病理明确诊断为：结核12例，恶性胸腺瘤11例，纵膈淋巴滤泡增生8例，肺炎性假瘤8例，转移性肺癌4例，转移性甲状腺腺癌4例，成熟性畸胎瘤4例，结节病4例，和肺炎性假瘤2例，良性胸腺瘤为14例，余8例未能确诊，诊断符合率：88.7%。

对肺癌患者，明确其纵膈肿瘤淋巴结有无转移对确定治疗方案和判断预后具有十分重要的临床意义，然而大量临床实践证明，传统的放射学诊断方法（CT，MRI）准确性较低，存在较高的假阳性率及假阴性率，76例肺癌纵膈淋巴结经CT和纵膈镜检查，分别与纵膈淋巴清扫术后病理对照，CT（诊断标准按淋巴结大于1.0cm为阳性）诊断纵膈淋巴结转移28例，其中16例病理证实为转移癌。CT下纵膈淋巴结阴性48例，其中8例病理证实为转移癌。CT诊断纵膈淋巴结转移的灵敏度为70.5%，特异度为74.8%，纵膈镜诊断纵膈淋巴结转移24例，漏诊4例。纵膈镜诊断纵膈淋巴结转移的灵敏度为86.4%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为99.9%。

PET在肺癌分期中，其敏感性、特异性及阳性率虽均超过CT，但也存在一定的假阳性和假阴性，且价格昂贵，目前尚难以替代纵膈镜检查。

纵膈镜下行胸腺瘤切除术，避免了从前行胸骨劈开，术后恢复慢，病人痛苦大的弊端，从而达到治疗的目的，真正做到了切口小，创伤小，恢复快的微创治疗的目的，临床实用性极广。术中操作应轻柔，避免损伤两侧纵膈胸膜及左颈总动脉和主动脉（此处应视为危险区），术中出血以棉纱局部加压，压迫止血为主。

纵膈镜手术并发症不超过25%，死亡率低于0.5%，其手术主要并发症有气胸、出血、喉返神经损伤及气管、支气管损伤、食管穿孔、偏瘫等罕见并发症。本组4例产生较严重的并发症，发生率为3.5%，因淋巴结活检时出血，术中棉纱填塞，压迫止血，术后一周将纱布取出，切口延迟愈合。本组的并发症较文献的报道稍高，可能与病人病历数少有关。

由于纵膈镜手术的上诉优点，因此，有人认为可以在局麻下门诊实施手术。但是分离气管周围时会刺激病人气管，引起病人咳嗽，导致不必要的血管损伤，而全身麻醉更为安全并适宜术中操作。操作应注意以下几点：

3.1 采用单腔螺旋纹气管内插管，插管固定于一侧口角，可有效防止因术中压迫致插管打折阻塞，并有利于术中操作。

3.2 术中做钝性分离时必须在气管前筋膜深面并沿气管正中

线深入，推开双侧胸膜；剥离致密的炎性组织及癌肿侵犯组织时，切忌强行分离。

3.3 在决定取组织活检时，首先应进行穿刺，确认不是血管后方可钳夹，以免误伤大血管。

3.4 对术前伴有上腔静脉梗塞综合症的患者，过去曾认为是纵膈镜的相对禁忌症，近年来的临床研究显示，纵膈镜手术同样具有较高的敏感性、特异性、安全性。但术前应注意避免结扎前纵膈内曲张的静脉，同时要避免广泛游离前纵膈，必要时可采用头高脚低位，下肢静脉输液。

纵膈镜禁忌症：上腔静脉综合症；心肺功能不全；严重贫血或出血倾向等。

总之，纵膈镜是一种创伤小，较安全，诊断符合率较高，至今对某些累及到纵膈淋巴结的疾病和紧邻纵膈的胸部疾病仍是行之有效的检查方法，尤其更适合临床诊断不明的单纯纵膈淋巴结肿大者，同时对于重症肌无力、胸腺瘤的微创治疗尤为有效。对肺癌伴有淋巴结肿大者可选择性使用。