电针对机械通气危重症患者肠内营养影响的初步研究

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.019

基金项目：浙江省嘉兴市科技局项目（2011AY1050-9）

作者单位：314000 浙江省嘉兴，嘉兴市第一医院ICU

机械通气的危重症患者因气管插管等原因，无法正常经口进食，如无适当的营养支持治疗，机体必须消耗自身能量储备以满足代谢需要。严重的分解代谢可导致明显的代谢紊乱、免疫功能下降、降低机体抗病能力，影响预后。肠内营养（EN）因其价廉及并发症少等优点而成为营养支持的首选。在入住ICU后24～48 h开始的早期肠内营养（EEN）支持有助于改善危重症患者的临床结局。但机械通气的危重症患者中普遍存在着胃肠功能障碍，其比例可高达50%以上[1]，表现为呕吐、便秘、腹泻、腹胀和消化道出血等，这成为肠内营养支持的严重障碍。今采用电针穴位刺激的方法以改善危重症患者的胃肠蠕动及吸收功能，进而促进EN的有效实施并取得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择

1.1.1 入选标准 研究对象入选标准：（1）年龄≥18岁，性别不限； （2）因机械通气治疗需要EN支持，无EN禁忌 ；（3）预计住ICU时间超过1周。

1.1.2 排除标准 研究对象排除标准：（1）胃肠道不安全，EN可能对患者造成损害；（2）不能纠正的低血压状态（应用血管活性药物，收缩压仍

1.1.3 知情同意 受试者入组前，必须由研究人员详细介绍本研究的临床试验分组，治疗方案，疗程设计，参与临床试验时的优惠条件和常见意外等情况。最后经患者或指定授权人签署临床试验同意书后，方可入组。受试者入组后，可根据情况，随时取消参与试验。

1.2 一般资料

2011年3月至2012年10月嘉兴市第一医院ICU收住的机械通气的危重症患者76例。利用随机数字表将入选患者分为常规组（A组）和电针组（B组）。其中A组38例，男24例，女14例，年龄24～89岁，（60.1±18.9）岁，基础疾病为脑外伤20例，脑血管意外12例，肺部感染6例；B组38例，男28例，女10例，年龄18～88岁，（57.9±18.1）岁，基础疾病为脑外伤22例，脑血管意外11例，肺部感染5例。

1.3 治疗方法

1.3.1 电针方法 B组取双侧足三里、阳陵泉、上巨虚、悬钟等穴位，使用电针治疗仪（华佗牌电子针疗仪，SDZⅣ型，苏州医疗用品厂有限公司生产）进行电针治疗，选用连续波，频率5 Hz，强度以看到肌肉适度收缩为度，每天1次，每次45 min，连续治疗7 d。

1.3.2 营养支持方法 两组患者在入院后24 h至48 h内，经鼻胃管抽吸胃潴留量小于150 mL时开始鼻饲EN支持，肠内营养液采用纽迪西亚公司生产的能全力及百普力，使用EN泵匀速滴喂，床头抬高≥30°，根据患者胃肠耐受及胃潴留量调整滴喂速度，目标热量为25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.186 8 kJ），在入院后第3天 EN热量达到目标热量的50%以上，第5天EN热量达到80%以上视为EN热量达标。如第3天EN热量在目标热量的30%以下，第5天EN热量在60%以下，则加用肠外营养（PN）补足剩余热量。

1.3.3 观察指标 观察并记录两组患者在第3天及第5天肠内营养热量达标的比例和需要加用PN支持的比例。在入院时、入院第7天及第14天对两组患者的前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、视黄醇结合蛋白（RBP）、血红蛋白（HGB）、空腹血糖（FBG）、谷丙转氨酶（GPT）的水平进行测定，并对上臂围（AC）、三头肌皮褶厚度（TSF）进行测量，计算上臂肌围（AMC），公式为AMC=（AC/3.141 59-TSF）×3.141 59。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析， 计量资料以均数±标准差（ x±s ）表示，计数资料以率表示。组间差异比较采用成组 t 检验，计数资料率的比较采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者在性别构成、年龄、入院时APACHEⅡ评分、手术比例的比较差异均无统计学意义（P>0.05），资料具有可比性。

2.2 两组患者肠内营养热量达标情况的比较

在两组患者EN热量达标情况的比较上，B组患者在3 d及5 d EN热量达标比例上较A组有明显增多（P

表1 两组患者EN热量达标及加用PN情况的比较（例，%）

2.3 两组患者各时间点营养检测指标的比较

两组患者在入院时各项营养检测指标均无明显差别，在入院的第7天及第14天，B组患者的PA、ALB水平较A组均明显增高，差异具有统计学意义（P

表2 两组患者各时间点营养检测指标的比较（ x±s ）

2.4 两组患者AC、TSF及AMC的比较

入院时及入院第7天两组患者AC、TSF及AMC的比较差异均无统计学意义（P>0.05），B组患者在入院第14天的AC及AMC较A组均有明显增高，差异具有统计学意义（P

表3 两组患者各时间点AC、TSF及AMC的比较（ x±s ）

3 讨论

营养支持特别是肠内营养（EN）支持作为机械通气的危重症患者综合治疗的重要组成部分，越来越多地受到重视。EN比肠外营养（PN）更符合生理，是保证黏膜营养及其正常结构与功能的重要手段，对于消化道的分泌、免疫功能和动力状态也具有不可替代的重要意义，并有利于肝脏蛋白质的合成和代谢调节。因此“只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持”已成为公认的观点。在一项包括了14个ICU 499名患者的随机对照试验中，理想的EN支持使患者的住院时间明显缩短（25 d vs.35 d，P=0.003），并且死亡风险呈降低趋势（27%vs.37%，P=0.058）[2]。

早期EN热量达标可以明显改善危重症患者的预后[3]。但严重疾病应激状态时，胃肠道功能常首先受到影响，机械通气的危重症患者中普遍存在胃肠功能障碍，进而导致EN的不耐受[4]。一些临床研究显示，ICU危重症患者仅有50%的患者能通过全肠内营养（TEN）达到预先确定的热量目标[5]。德国的一项调查也发现70%的患者需要加用PN才能达到目标热量[6]。对EN困难的机械通气患者，简单地增加鼻饲量甚至会使患者产生呕吐、误吸，呼吸机相关肺炎发生增加等不良后果[7]。这成为了EN支持有效实施的严重障碍。

祖国医学已有几千年的医疗实践，针灸对胃肠功能障碍患者的治疗及经验总结有较多记载，《针灸甲乙经》中记载“ 胁下支满， 呕吐逆， 阳陵泉主之”，《灵枢·五邪》记载“ 邪在脾胃……皆调于三里” 《四总穴歌》记载“ 肚腹三里留”，这为我们提供了解决机械通气患者胃肠功能障碍问题的新思路和新方法。现代医学对电针改善胃肠功能进行了进一步的研究发现，针刺对胃肠的影响更多是一种良性、双相性调整的作用，当适宜的针刺刺激作用于机体后，使特定的病理变化朝着正常生理状态方向发展转化，体内失调、紊乱的代谢过程或功能状态得到调整并恢复正常，从而使机体内各器官、系统协调关系达到新的平衡和统一[8]。李杰等[9]在急性胰腺炎大鼠的研究中发现，电针组胃排空率显著增高，小肠推进比也显著提高，电针能明显改善急性胰腺炎大鼠的胃肠动力。常小荣等[10]在电针作用机理的研究中发现，电针足三里和阳陵泉等穴可升高胃窦平滑肌与括约肌组织及血浆中胃动素、胆囊收缩素的含量，进而调整消化道运动。Niu等[11]也发现电针足三里能增加胃肠蠕动冲的数量及幅度，升高血浆中胃动素及胆囊收缩素的水平。此外，电针刺并能通过减少胃酸分泌，增加胃黏液层和胃黏膜厚度，抑制活性氧（ROS）生成，降低垂体-下丘脑-肾上腺的活动及调控机体内内源性内皮素-1/一氧化氮、合环氧化酶2/前列腺素E的水平对胃黏膜起一定的保护作用[12]。这为改善危重症患者的胃肠功能提供了借鉴和启示。

在本研究中，通过电针刺激足三里、阳陵泉等穴位，B组患者在入院的第3天及第5天分别有73.68%及86.84%的患者通过EN达到了热量目标，较A组有明显提高，需要加用PN的患者比例也较A组有明显减少。同时，营养支持特别是EN的有效实施，B组患者的多项营养指标均得到改善，在入院的第7天及第14天，B组患者的PA、ALB水平较A组均明显增高（P

初步的研究显示电针对机械通气危重症患者EN支持的改善有较好的应用价值；但是，合危重症患者的最佳穴位组合，以及电针刺激的最佳频率、强度等，尚有待进一步研究。

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（收稿日期：2013-06-19）