宫腔粘连术后再粘连的预防

宫腔粘连（IUA）又称Asherman综合征，多由宫腔手术操作或因感染、放射等原因造成子宫内膜破坏引起宫腔相互粘连而出现的一系列临床病变，多于吸宫或刮宫后发生，子宫内膜结核，严重的子宫腔内感染、子宫粘膜下肌瘤摘除或剖宫产手术等都可损伤子宫内膜，导致宫腔粘连的发生[1]。宫腔粘连可造成月经紊乱、痛经、不育等严重后果[2]。近年来由于人工流产和药物流产及妇科炎症等因素不断增加，导致宫腔粘连发生率逐年上升，成为不孕不育常见的原因之一，占不孕症的20%[3]。严重影响患者的生活质量而备受妇产科医师（特别是生殖研究者）的关注。近年来应用宫腔镜治疗宫腔粘连已成为宫腔粘连治疗的标准方法[4]。然而其术后容易再度粘连，甚至粘连更为明显，难以达到预期的治疗目的[5]。本文将目前国内外宫腔镜直视下宫腔粘连分离术（TCRA）后预防再粘连采用较多的几种方法分述如下。

1 术后预防粘连方法概述

术后放置宫内节育器（IUD）、透明质酸胶体（防粘连剂）、口服大剂量雌激素或人工周期、球囊扩张法、羊膜移植、定期反复纤维宫腔镜探查及钝性分离术及上述两种和/或2种以上联合应用的综合方法。TCRA术后均常规给于抗生素预防感染治疗5～7d，随访3～6个月。术后3个月在月经干净3d后行宫腔镜复查判断其疗效。

1.1 TCRA术后口服大剂量戊酸雌二醇和/或人工周期预防再粘连 TCRA术后第2d开始口服戊酸二醇（补佳乐）3mg.tid，服用21d。最后10d加用甲羟孕酮10mg/d.（或倍美力0.625mg/d，服用20d。从第15d开始加用甲羟孕酮10mg/d。连服5d。）共3个周期。大剂量雌激素可刺激子宫内膜再生，覆盖子宫创面，防止新的粘连形成[11]以达到预防再粘连的目的。而且大剂量雌激素治疗，可以加速区的上皮化，促进子宫内膜生长加速及子宫内膜修复[12]。目前宫腔镜下宫腔粘连分离术后口服雌激素是宫腔粘连术后预防再粘连的有效方法，已广泛应用于临床。指出了重度宫腔粘连分离术后口服不同剂量雌激素的临床疗效无差异。也有文献报道重度宫腔粘连术后，应用雌激素预防再粘连复发率约50%，这可能与重度宫腔粘连患者内膜基底层破坏严重，缺乏对雌激素的反应有关[14]。

1.2术后宫腔持续放置Foley球囊导尿管 即TCRA术后立即放置Foley球囊导尿管7～10d后取出球囊。这是因为充盈球囊保持宫腔容积在宫腔内起屏障作用，能有效分离子宫前后、上下、左右侧壁，同时它还起到支架作用，使子宫内膜沿球囊表面修复、增殖[16]，而且球囊还起压迫止血作用。有效的减少粘连的复发。一项研究对Foley尿管在宫腔内充盈后放置10d（59例）以及IUD放置3个月（51例）进行比较。4年中前者19%人闭经，后者38%。即放置尿管的患者中，治疗后恢复正常月经以及妊娠的比例都高于IUD组，而宫腔粘连复发和感染的比例则小于后者。但是这两组妊娠的比例都很低：尿管组34%，IUD组28%。

1.3 TCRA术后放置宫内节育器（IUD） 宫腔镜直视下宫腔粘连切除术后根据宫颈口粘连程度选择宫腔内置入金属圆环或纵臂较长的T型或V型IUD一枚。3个月后取出。宫内节育器可以部分隔离内膜损伤面，避免内膜损伤处子宫前后壁相互接触，从而避免再次粘连。以往多采用单纯放置宫内放置避孕环（IUD）的方法来避免再次粘连。现在没有足够的证据表明宫内节育器的应用可以阻止IUA的再度形成或益于上皮的再生。相反，它可以引起局部炎性反应而扰乱正常子宫内膜的生长。很多学者也研究表明[6，7]：IUD面积有限，而且不能完全分离子宫前后壁，子宫前后壁在IUD中间仍有可能再次粘连，甚至IUD被包埋，并且取环本身又是一次宫腔内操作，这就增加了术后再粘连的机会。特别是对重度宫腔粘连的患者，单独应用IUD的疗效不理想。也有报道，术后置入适当的宫内节育器至少两个月，对预防粘连的再形成也很重要。故单独采用IUD的方法只用于轻中度或膜性宫腔粘连的患者。

1.4羊膜移植物是最近被推荐的可以降低IUA发生的一种预防方法。一项初步研究中，25例宫腔粘连的患者在宫腔镜下粘连分解术后将新鲜的羊膜移植物帖敷在Foley尿管的球囊上放入宫腔。虽然术后48%的病例粘连复发，但均十分轻微。目前尚没有这一组患者长期随访的数据。其疗效尚需较大规模研究证实。

1.5 TCRA术后使用透明质酸钠膜帖和透明质酸钠凝胶或宫腔内注入防粘连剂 宫腔镜直视下宫腔粘连切除术后根据宫腔长度用大镊子夹持内置相应长度的医用透明质酸钠膜帖或注入透明质酸钠凝胶2～5ml。透明质酸钠（HA）具有形成无序网状结构，使手术创面间隔开；抑制毛细血管渗学和减少永久粘连骨架的血块数量，避免组织接触面的纤维蛋白沉着及抗炎等特性。近年来HA经被化学修饰而成的透明质酸钠凝胶因其特性已广泛用于预防盆、腹腔术后的粘连形成。因透明质酸钠凝胶对受损的子宫内膜具有很强的粘附性，并在宫腔内停留时间可超过72h[8]从而也被采用于宫腔粘连分离术后预防再粘连的处理方法。宫凤艳[9]等人及Acunzo等前瞻性研究也表明了宫腔粘连分离术后宫腔放置透明质酸钠膜帖和/或透明质酸钠凝胶（auto-crosslinked hyaluronic acid gel，ACP），术后3个月再次宫腔粘连的发生率低，且发生粘连的病变程度相对轻，认为ACP是有效的防止粘连的制剂。尽管该法治疗效果突出，但是相关研究参与人数太少，尚需较大规模研究证实。申爱荣等[10]比较了宫腔镜后放置IUD和IUD联合宫腔内注射几丁糖对防治粘连的效果，发现后者月经改善和妊娠的比例显著提高：IUD组、IUD及几丁糖组再次粘连比例分别为41.4%、23.4%（P

1.6 TCRA术后应用综合方法预防再粘连 在临床工作中我们发现及大量文献报道，单纯使用戊酸雌二醇或人工周期，IUD，球囊扩张及透明质酸钠胶体等不同的方法对于1度和2度或膜性宫腔粘连疗效确切，但对于3度或重度宫腔粘连术后预防再粘连的效果不佳，尚需综合方法预防TCRA术后再粘连。宫腔镜下宫腔粘连分离术、术后安置宫内节育器、应用雌激素是治疗宫腔粘连，防止宫腔再粘连的3个重要步骤[15]，目前已广泛应用于临床。

1.7透明质酸钠凝胶+放置Foley尿管球囊+IUD+雌激素（或人工周期）；即TCRA术后宫腔内注入透明质酸钠凝胶2～5ml，同时放置Foley尿管球囊7～10d，并在取出球囊后根据宫腔大小放置相同型号的IUD一枚，同时给于人工周期治疗。

1.8在上述的基础上加用宫腔镜定期检查 即经宫腔直视下利用剪刀或针状电极分离粘连术后，宫腔内注入透明质酸钠凝胶2～5ml，同时放置Foley尿管球囊7～10d，取出球囊后放置相应型号的IUD一枚，并给于大剂量雌激素或人工周期。在宫腔粘连分离术后1个月（月经干净第3d）后行宫腔镜检查术及粘连松解术。2个月后再次行宫腔镜检查。定期宫腔镜检查有利于在粘连刚刚形成或未形成时尽早探查宫腔及时松解或分离新的粘连，以达到预防再粘连的目的。上述两种方法均可有效的减少重度宫腔粘连分离术后再粘连的复发。

1.9抗生素的预防性应用许多IUA或者Asherman综合征的发生同术后感染性并发症（如子宫内膜炎等）有关。因此，对于有宫腔操作史的患者，抗生素的治疗是必要的。有文献报道在自愿终止妊娠的刮宫术中术后预防性应用抗生素是预防粘连的较好措施。然而，抗生素的预防性应用在显著降低无症状子宫内膜炎方面缺少最基本的依据，有关抗生素在IUA形成中预防作用的随机对照临床研究及评估尚少，抗生素对子宫内膜再生的影响并不明确。因此目前没有证据支持或反对应用抗生素辅助治疗IUA。

2 预后和治疗效果

IUA的治疗效果可通过解剖重建、月经恢复和妊娠结局等指标来评价。这些预后指标与初次粘连的严重程度密切相关。报道首次粘连分解后93%（43/46）的患者宫腔恢复正常解剖。发现对于轻度、中度和重度粘连患者，复发率分别达0、16.7%和41.9%，92%～96%的IUA患者在治疗后可恢复正常月经，合并极其严重IUA的患者最难恢复正常月经。最近也有文献报道IUA形成过程中年龄扮演着重要角色，在子宫内膜损伤后发展成为IUA的病例中，年龄大于35岁的妇女比年轻妇女更具高风险。但IUA治疗后妊娠合并症将明显增加。最近的文献报道早产率可达50%。因此应该针对IUA的病因在实际操作中预防、避免IUA的发生和进展。总结了几条原则：①尽量避免产后或流产后刮宫，对于妊娠物残留的情况，可考虑宫腔镜检查和治疗；②诊刮动作应轻柔，避免锐性损伤；③在适宜的患者可考虑药物流产替代电吸人流术。对于不全流产或稽留流产的患者也可考虑期待治疗或药物治疗。

3 结论

综上所述，TCRA术后单纯的放置IUD、球囊导尿管、透明质酸钠胶体或防粘连剂、羊膜移植物、雌孕激素疗法或人工周期对于轻、中度（1度、2度）或膜性宫腔粘连患者术后再粘连的预防，疗效确切，但不同方法的预后没有明显差异。对于3度或重度宫腔粘连患者术后再粘连的预防需上述两种或两种以上的综合方法方能减少粘连的复发，或减轻再度粘连程度。而重度宫腔粘连是由于子宫内膜基底层受到严重创伤引起，由于其不可再生性，术后的再粘连是无法避免的。建议：①对于未生育的轻度IUA育龄妇女，因子宫内膜破坏程度较轻，停止雌孕激素疗法，恢复正常月经后，尽早妊娠，妊娠也是治疗宫腔粘连最有效的方法；②妊娠后的宫腔操作术中术后预防性应用抗生素。

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