先天性心脏病患儿术后监护室的护理体会

先天性心脏病是胎儿时期心血管发育异常而致畸形[1]，病死率高。要取得手术成功，除手术技巧、体外循环转流水平的提高与改进外，术后监护技术不容忽视，气道管理是关键。

资料与方法

2004年10月～2005年12月收治先天性心脏病102例病儿(不包括术中死亡)，男61例，女41例；年龄6个月～13岁，平均6.9±5.9岁；体重7～24kg，平均15.5±5.8kg。病种包括室间隔缺损(VSD)45例、房间隔缺损(ASD)18例、动脉导管未闭(PDA)19例、复杂病种20例，包括法洛四联症(TOF)、重度肺动脉狭窄(PS)、肺动脉闭锁(PA)、完全性房室间隔缺损(CAVD)伴肺动脉高压(PH)、右室双出口(DORV)伴PH、完全性肺静脉异位引流(TAPVD)伴PH。手术患儿均康复出院。

术前护理

护理人员准备：掌握先心病的有关知识，熟悉每位入院患儿情况，有敏捷的应急处理能力、熟练掌握各类仪器设备的使用。

病人准备：①向患儿家长进行健康教育，积极做好配合。②心理指导：向患儿和家属作耐心的解释工作，利用各种机会与患儿接触，进行术前访视，给患儿以心理支持，同时也减轻家长的焦虑。③术前检查及呼吸道准备。

术后护理

呼吸机的管理：①婴幼儿选用Bird-Ⅱ呼吸机辅助通气，儿童选用纽邦-150 和国产SC-5型呼吸机。模式为SIMV，潮气量10～15ml/kg，开始频率20～25次/分，呼吸比1∶1.5～2。氧浓度从100%开始，根据血气情况渐下调至40%。婴幼儿或体外循环时间较长者给予PEEP2～4cmH2O。②呼吸机管道要彻底清洗消毒，并正确安装。长时间带机患者，要每48小时更换呼吸机管道1次。③气管插管的固定：患儿入监护室后立即摄床旁胸片，以确定气管插管的位置，必要时予以调整。妥善固定气管插管，并做好标记，以免患儿躁动或吸痰时插管滑脱。对婴幼儿及需要呼吸机辅助时间较长的重症患儿选用鼻插管。应用适当的镇静或肌松剂，使患儿处于安静状态。④做好呼吸机工作状态的观察，根据血气情况来调节呼吸机参数。⑤撤离呼吸机的指征及方法：目前提倡尽早撤离呼吸机，以减少呼吸机相关性肺炎。呼吸机应逐渐撤离，每次减少辅助频率4次，每2小时下调1次，直至4次时可拔除气管插管。对于婴幼儿或体外循环时间较长者，应适当延长呼吸机辅助时间。

气道的护理：①对于婴幼儿及呼吸机辅助时间较长患儿，应予以气道湿化。②吸痰的管理。吸痰指征：呼吸机连续发生气道高压报警、两肺听诊可闻及痰鸣音，同时伴有心率增快，血氧饱和度下降，提示呼吸道分泌物存在。吸痰方法：先在气道内注入生理盐水1～2ml，拍背、纯氧过度通气，然后给予吸痰。吸痰时动作轻柔，严格无菌操作，1次吸痰时间

注意观察胸腔引流管的引流情况：术毕，应保持尿管、胃管和胸腔引流管通畅。引流管应每隔15分钟挤压1次，尤其在使用止血剂后，更应注意挤压胸腔引流管以防止血块堵塞。1小时后根据引流量及引流液的性质，酌情延长挤压时间。若引流量超过5ml/(kg・小时)，应每15分钟或30分钟记录1次，必要时应监测ACT(激活全血凝固时间试验)。连续3小时出血严重者，应及时报告医生考虑开胸止血。

肾功能监护：术后每隔30～60分钟记录1次尿量，24小时累计出入量。观察尿液性质、pH值及尿比重。尿量若减少，要及时分析原因，对症治疗。应用利尿剂后注意补钾，防止电解质紊乱。放置导尿管的患儿，一旦临床允许应立即拔除，减少感染机会。拔管后若有排尿困难，注意观察膀胱充盈情况，可按摩下腹部协助排尿。

出院指导：根据患儿身体状况，嘱家属每隔0.5～1个月来院复查1次，0.5年后每隔3～6个月复查1次。需继续服用强心药物者，告知如何服药及自测脉搏。同时要求患儿加强营养，活动量由小到大，逐渐促进心功能恢复正常。

参考文献

1 苏肇伉，史珍英，孙爱敏，等.小婴儿危重复杂先心病的外科治疗.中华小儿外科杂志，1998，19：261-262.

2 Roth SJ.Postoperative care.In：Chang AC，Eds.Pediatric cardiac inten2sive care.Baltimore：Williams &Wilkins，1998：163-187.

3 戴国芸，何萍萍，傅丽娟.6个月以下婴幼儿心内直视手术后呼吸机及气道管理.生物医学工程与临床，2002，6(3)：155.