输尿管镜入镜困难24例临床分析

摘 要 目的：探讨输尿管镜手术时入镜困难的原因与对策。方法：共做输尿管镜手术110例，其中24例发生入镜困难患者的临床资料。结果：14例采用技巧性旋转入镜成功，6例采用调节输尿管扩张等方法入镜成功，3例插管后行ESWL，1例插管后保守治疗。结论：克服输尿管镜入镜困难的要点是熟悉输尿管的解剖结构与操作技巧。

关键词 输尿管镜 碎石术 输尿管镜术 入境困难

我院2008年8月～2010年4月做输尿管镜手术110例，其中24例发生入镜困难。现就该临床资料进行回顾性分析，探讨入镜困难的原因与处理方法。

资料与方法

本组24例，男18例，女6例；年龄38～67岁,平均45.2岁。结石位于左侧输尿管10例、右侧14例，中、下段输尿管结石分别为6例、18例。CTU患侧显影不佳17例，显影良好7例，B超检查均有不同程度的肾盂输尿管积水。

手术方法：采用蛛网膜下腔麻醉（脊麻）或全身麻醉，取截石位。采用Fr 7/9.2 ACMI（MRO-742A）输尿管硬镜，沈大GB-1型腔镜灌注泵，Fr 3输尿管导管做引导导管。本组输尿管入境困难包括镜端进入输尿管口困难14例和进入输尿管口后上行困难10例。

输尿管镜进入输尿管方法有4种：①输尿管开口较大者可以直接进镜。在灌注泵的液压冲击下冲开输尿管开口，镜体头端直抵开口后，使镜端斜面向上与输尿管口上唇相对，用镜端挑起上唇，而使镜体进入输尿管，均获成功。②在输尿管镜下找到输尿管开口，通过Fr 3输尿管导管引导下旋转入镜。这种方法困难的本组有10例。③导管进入输尿管

输尿管镜上行困难原因有3种：①中、下段输尿管节段狭窄，本组发生4例。②输尿管扭曲，本组发生6例。③输尿管结石远侧端输尿管有环行隔膜导致上行困难，本组未有发生。

结 果

24例入镜困难患者中：10例因输尿管开口狭窄进镜困难，放置导丝后，将导丝远端留在输尿管镜工作通道内；在输尿管导管的引导下通过旋转镜体，变换进镜角度成功进镜。4例因输尿管结石近膀胱壁段，导管进入输尿管

讨 论

本组24例置镜困难，其中14例为输尿管镜进入输尿管开口困难，10例为镜端进入输尿管后上行困难。

输尿管开口宽大者，进镜相对较为顺利。因输尿管开口狭窄而进镜困难者，在镜下找到输尿管开口后，先将导丝通过输尿管镜插入输尿管，而后在输尿管导管的引导下，以一定的角度旋转入镜，碰到阻力不要强行进镜，此种情况最容易发生输尿管穿孔或形成黏膜下假道。对于输尿管壁间段结石，大多数导管能从结石与输尿管壁间越过上行，而引导输尿管镜进入输尿管，但也有个别患者连输尿管导管也无法从结石与管壁间插入，给进镜带来极大的困难。本组4例用导管往上顶推动结石后进镜成功。

输尿管狭窄以输尿管下段尤其是壁间段狭窄为常见。狭窄又可分为环形隔膜狭窄、段行狭窄、多处狭窄甚至整个输尿管全段狭窄，以及输尿管发生闭锁等。若狭窄段较短，可试行扩张；若狭窄段较长，则无法通过输尿管镜，可当机立断放弃输尿管镜，若此时仍试图进镜，则容易造成输尿管穿孔或黏膜撕脱［2］。本组1例就是因此而改置双J管暂引流尿液保守治疗的。对于输尿管的扭曲，在灌注液压力较大时，应当把液压调得很低并取头低位，而且更换斑马导丝，较容易使导丝上行进入输尿管近端。本组6例因输尿管有不同程度的扭曲，使得镜体上行困难，而采取此种方法，最终均顺利插入。

输尿管解剖及其变异对入镜的成功有着决定性的影响［3］。如何使输尿管镜进入输尿管开口是输尿管镜操作成功的关键。输尿管开口于输尿管间脊的两侧，开口形状各异；其进入膀胱的角度很大，90°～130°。输尿管壁间段，长1.5～2cm。术中了解输尿管开口的位置，输尿管管径的粗细，掌握进入膀胱的角度，对输尿管镜手术安全有着重要意义。为避免并发症的发生，提高入镜的成功率，需要在术前充分了解输尿管的情况，术前要做好各项应对措施，扩张时不要勉强，如果无法进镜，中下段结石可留管行ESWL治疗，结石较大可开放手术。

参考文献

1 孙颖浩,王林辉,钱松溪,等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石.中华泌尿外科杂志,1999,20:222-224.

2 丁智人.输尿管镜致输尿管损伤的原因分析［J］.临床泌尿外科杂志,1999,6（14）:62-63.

3 Schuster T G,Hollenbeck B K,Faerber G J,et plications of ureteroscopy:analysis of predictive factors［J］.J Urol,2001,166（2）:528-540.