1例结肠ESD术后肠穿孔患者的护理

内镜粘膜剥离术（ESD）是由内镜下切除术（EMR）的基础上发展而来的新技术，它不仅能将大块病灶完整切除还具有创伤小、且安全等有点，其治疗效果不仅与外科手术大致相同，还避免了传统手术的风险[1]，因此，近年来学者成功的采用ESD切除胃肠道粘膜下肿瘤，明显降低肿瘤的残留和复发[2，3]。我科于2013年12月收治1例降结肠隆起性病变行ESD，术后患者出现了肠穿孔、痛风等并发症，经过精心的治疗和护理后患者病情稳定，顺利出院，现报道如下。

1临床资料

患者，男，68岁，因"大便次数增多10年余，发现结肠息肉6个月"于2013年12月6日入院。既往有高血压病史6年，最高血压180/110mmhg，痛风病史3年，20年前因直肠癌行手术治疗，术后行刊次化疗。入院时查体：T36.5度，P80bpm，BP130/80mmHg，R18bpm。精神可，腹平软，腹部无压痛无反跳痛，肠鸣音正常。辅检：2013年12月3日我院肠镜示：结肠隆起性病变性质待查，结肠小息肉。入院诊断：结肠隆起性病变待查。入院后心电图、胸片均未见异常。血常规：PLT82×109/L，凝血象-D二聚体：活化部分凝血酶原时间：36.5Sec，肿瘤标志物全套：癌胚抗原：5.23ng/ml，铁蛋白：975.18ng/ml，乙肝表抗核心抗体阳性，输血全套：B型RH阳性。结肠镜检查：①直肠癌术后改变，②大肠多发息肉行EMR术，③降结肠隆起性病变性质待查，④内痔。超声内镜检查：探头置降结肠隆起处见高回声病灶，起源于粘膜层。腹部B超：胆囊结石胆囊炎，脂肪肝，脾大。14/3行降结肠ESD术，钛夹缝合术后，患者出现腹痛腹胀，腹部、胸部、颈部、面部皮下组织可触及捻发音，继而出现发热，急查床边腹腔彩超：腹腔均为肠气回声遮盖，显示不清；急诊胸片：颈部、胸部、腹壁及盆腔软组织积气，纵隔积气；膈下游离气腹。诊断为降结肠隆起性病变行ESD术、钛夹缝合术后肠穿孔。采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、腹腔置引流管、静脉营养、应用抗菌素治疗等。19/12患者面部出现皮疹，诉四肢小关节疼痛，给予抗炎止痛处理。通过密切观察病情变化，及时调整用药，进行心理疏导缓解患者情绪等措施，最终使患者病情逐步好转并趋于稳定。出院时患者皮下气肿已消失，体温血象正常，大便常规+潜血正常，于28/12出院。

2护理

2.1病情观察 ESD术后常规心电监护，观察患者面色、血压、心律等生命体征的变化；观察患者有无出血情况，如患者有黑便、头晕、心慌、肠鸣音活跃，提示有出血；观察患者腹痛情况，是否有压痛、反跳痛。

2.2饮食护理 术后禁食24～48h或遵医嘱，无出血可进温凉流质，慢慢过渡到少渣、半流质、软食，避免过饱、甜食、辛辣、油腻及坚硬食品，1个月后可过渡至正常饮食。过早进食或饮食不当均会造成手术切口发生出血或者手术切口愈合延缓的情况发生[4]。本例患者痛风为急性期发作，在患者病情允许可进食后应限制食物中嘌呤的摄入。

2.3休息指导 术后严格绝对卧床休息24h，保持安静，24h后如无活动性出血，则可进行床上活动，但动作轻柔、速度缓慢。不泡热水澡，避免出血，保持大便通畅，嘱患者勿用力排便，1月内避免剧烈活动；对于患者痛风发作，抬高患肢，卧床休息，减少患肢运动。

2.4心理护理 患者术后出现了皮下气肿十分不安，担心危机生命，害怕皮下气肿范围扩大，护士及时给予患者心理安慰，告知患者皮下气肿可自行吸收，无需过度担心，安定患者情绪，消除患者心中顾虑，指导患者积极配合医护人员治疗，避免皮下气肿继续扩大；融洽医患关系，减少医患矛盾极为重要。

2.5肠穿孔的护理 认真听取患者的主诉，密切关注患者腹痛、血压、脉搏及体温情况，患者一旦有剧烈腹痛、腹胀，及时通知医生，立即行腹部立卧位平片检查。如出现穿孔者，嘱患者绝对卧床休息，暂禁食水，胃肠减压时妥善固定导管，保持引流通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，保持患者口腔清洁，口腔护理Bid，长期置管者，普通胃管更换1次/w，硅胶1月更换1次。

2.6皮下气肿的护理

2.6.1腹腔引流管的护理 患者出现大面积皮下气肿后，于左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处进穿刺针，抽出大量气体，外接引流袋进行腹腔引流。保持穿刺点干燥，预防穿刺点感染，保持引流管通畅。

2.6.2给予氧气吸入促进皮下气肿的吸收，限制不必要的活动，给予加床栏保护，防坠床。

2.6.3床旁备好气管切开包和吸痰器；将气肿部位与正常皮肤交界处进行标记，每隔1h查看标记范围，判断皮下气肿范围有无扩大；指导患者避免用力按压气肿部位；指导患者避免用力咳嗽，防止压力增高，使气体排入皮下。

2.7剥脱性皮炎的护理

2.7.1局部皮肤观察 患者出现皮下气肿时，面部肿胀至双眼裂成一条缝，当皮下气肿吸收后，患者面部出现了剥脱性皮炎，面部皮屑样脱落，颜色泛红。

2.7.2局部处理 在皮肤恢复的过程中，新生表皮还未完全长好，应防止皮肤过于干燥而干裂，可选用红霉素眼膏外涂，可起到保湿和消炎的作用[5]，表皮开始自行脱落，用无菌剪剪去翘起皮损。

2.7.3护理人员在护理皮肤的过程中严格执行无菌操作，防止交叉感染，动作轻柔。

2.8其他并发症的护理 保持静脉通畅，按医嘱按时按量给予止血、抑酸、抗炎药物。出血多发生在术后24h内或止血夹脱落时[6]。术后24h绝对卧床休息，低流量吸氧，观察患者面色、血压、心律等生命体征的变化，注意患者大便情况；做好配血输血的准备，若出现头晕、心慌、出汗、烦躁、表情淡漠、肠鸣音活跃等活动性出血的征象，及时通知医生，采取相应的措施。应对术后患者绝对卧床，禁食等医嘱的依从性应予以重点关注。

2.9出院指导 患者对出院后健康知识的掌握与配合是影响患者预后至关重要的因素[7]，告知患者复诊的重要性，腺瘤肉患者属于结肠癌的高发人群，腺瘤肉切除后再发的可能性较大，多发肉切除后6个月随访检查1次，单发息肉切除后每年检查1次，凡是随访检查有息肉新生，均应再次行内镜下切除[8]。出院后注意休息，4w内进食软食，保持大便通畅，避免用力排便，1月内避免剧烈活动，保持心情舒畅。痛风患者的饮食护理非常重要[9]，要告知患者三低一多的饮食原则，即低（无）嘌呤、低热量、低盐饮食，多饮水，饮水量大于2000ml/d；鼓励患者进食食碱性食物，含有较多钾钠镁钙等元素的食品，在体内氧化成碱性氧化物，如水果、蔬菜等，限高嘌呤、高胆固醇食物摄入，如限食海鲜类、动物内脏、黄豆扁豆等。