腕舟状骨骨折的诊断治疗

关键词 腕舟状骨 骨折 治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.094

资料与方法

2000～2008年6月收治腕舟状骨骨折患者28例,其中男22例,女6例;年龄18～50岁,平均32岁;左12例,右16例。合并桡骨远端骨折8例,月骨脱位3例,经舟骨、月骨周围脱位2例。新鲜骨折18例,初期漏诊10例;按骨折部位分型,腰部骨折20例,远结节骨折2例,近极部骨折6例。致伤原因:摔跌伤手着地12例,直接暴力打击2例,不明原因4例。早期漏诊8例,X线检出但未行石膏固定2例。误诊时间2周～3个月。本组28例均行腕节正、侧位及腕舟骨斜位X线片,结合CT确诊。

治疗方法:本组18例新鲜骨折有8例骨折无移位及轻度移位手法复位后,行短臂拇人字管型石膏固定,拇指对掌,腕关节中立位,固定6～8周。其余不稳定骨折均行手术治疗。手术治疗的指征[1]:骨折移位大于2mm,侧方移位大于1mm,背向成角,伴成腕骨脱位。陈旧骨折因有骨折断端吸收硬化及移位不稳定,石膏固定时间长导致腕及手指关节僵硬,故均选择手术治疗。本组手术治疗均选择经鼻烟窝的侧方切口,用克氏针或可吸收螺钉内固定,部分陈旧骨折或者骨不连者,用自体桡骨骨栓植骨。

结 果

本组经早期确诊石膏管型固定8例,均一期愈合,10例新鲜移位骨折切开复位内固定,1例固定时间不足及固定不可靠,发生骨不连,10例陈旧骨折中8例切开复位内固定愈合,2例骨折时间超过3个月,断端吸收硬化,明显移位,经植骨内固定后,仍未愈合,有腕关节疼痛、活动受限。

讨 论

因早期漏诊、误诊而致腕舟骨骨不连的占40%[2]。漏诊、误诊原因大致有:①腕舟骨解剖位置隐蔽,骨折后缺乏典型症状和体征,局部肿胀、畸形不明显。②多合并其他部位严重损伤,特别是桡骨远端骨折,掩盖了舟骨骨折的临床表现,加之临床医生对该病认识不足,忽视局部检查分析,按一般软组织损伤处理。③X线片检查不明显。④部分骨折早期移位不显著,骨折嵌插,X线正、侧位片表现不明显,未进一步做舟骨位、CT检查,后期骨折线吸收、骨折移位,骨折间隙变宽,拍片时才可以清楚看到骨折。⑤虽经明确诊断,但早期治疗不当。

诊断要注意的几点:①腕舟骨骨折为腕部骨折中最常见者,发生率仅次于桡骨远端骨折,早期极易发生漏诊漏治[3]。舟骨血运差,骨折后愈合时间长,易发骨不连接、骨坏死等严重情况,遗留腕关节疼痛及功能障碍。故必须加强对本病的认识和重视。②腕部损伤后如有腕关活动时疼痛,鼻烟窝肿胀、夺痛,第二掌骨头轴向叩痛,需要高度怀疑本病,并常规拍摄腕关节正、侧位,舟骨位X线片。如果X线片诊断有怀疑者,必须有紧密结合临床,对临床症状、体征明显者,应行CT检查。采取必要的会诊制度、随访制度,对早期诊断有怀疑而X线不明显者,2周后再摄片,因断端骨吸收,可以较清楚的显示骨折。

本组8例新鲜无移位和部分移位骨折,用短臂拇人字石膏固定6周,移位骨折移位需复位到达解剖复位。固定为拇指对掌、腕中立位。定时复查,观察骨折愈合情况,必要时延长固定时间。有学者认为应该长臂管型石膏固定,腕关节背伸位。笔者认为该骨折固定时间长,长臂石膏固定对肘部功能影响大,腕背伸将增加腕关节韧带的张力,所以不宜采用。新鲜移位不稳定骨折及陈旧性骨折,本组行手术切开复位内固定20例,切口均采用经鼻烟窝的腕外侧切口,而未选用腕掌侧和腕背侧切口。笔者认为外侧切口不损伤主要血管、神经,显露直接、视野广泛,可以看到舟骨的全周,观察骨折情况及复位对位,还便于经舟骨的纵轴位穿针、打孔固定。陈旧骨折及骨不连需行植骨者,可在同一切口取桡骨茎突部位的骨皮2根,交角式固定,后期采用可吸收螺钉1枚固定,可免除二次取出内固定。植骨多用隧道法,先用两跟细克氏钉靠近舟骨两边皮质固定,中间留有充分的部位植骨,用粗的钻头顺舟骨纵轴钻孔,扩大,然后塞入松质骨和骨栓,骨栓需跨越骨折线,本组愈合率达到90%。

参考文献

1 王树寰,主编.手外科学.北京:人民卫生出版社,320.

2 顾玉东,王树寰,侍德.手外科手术学.上海:上海医科大出版社,1999:298-300.

3 王焯,丁晟,宋国全.腕舟状骨骨折漏诊分析.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(7):605-606.