10例急性脑梗死早期静脉溶栓的护理体会

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0099-01

缺血性卒中是世界范围内致残率、致死率最高的疾病之一[1]。目前临床上治疗急性缺血性卒中的方法很多，但是溶栓干预、尽快开通闭塞血管、恢复脑组织供血仍是急性期最直接、最有效的治疗方法[2]。美国食品药品管理局于1996年批准应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）在缺血性卒中发病3h内进行静脉溶栓治疗，rt-PA溶栓治疗成为血管再通治疗的里程碑[3]。我科于2011年1月起开始对急性脑梗死患者使用阿替普酶（rt-PA）进行早期静脉溶栓，取得了较好的疗效，以下是笔者的护理体会，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象我科于2011年1月-2012年1月应用阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死患者10例，男9例，女1例。年龄36-75岁，平均年龄53.4岁；有高血压病史10例，房颤病史2例，糖尿病史2例，吸烟史9例。

1.2 入选与排除标准按照TRAIS-CHINA标准入选。

1.3 溶栓药物及方法静脉使用rt-PA，使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg，根据剂量计算表计算总剂量，将总剂量的10%，在注射器内混匀，1分钟内推注，将剩余的90%加入液体，持续滴注1小时以上。输注结束后以0.9%的生理盐水冲管。24h后复查头颅CT，如无出血，予阿司匹林300mg/d口服，阿托伐他汀20mg/d口服，3d内复查头颅MRI，并行颈、股动脉B超。

1.4 效果评价用NIHSS评估短期预后，根据NINDS研究标准，溶栓24h后症状完全消失或NIHSS评分减少≥4分视为溶栓有效。溶栓后90d评价患者独立生活能力，根据Modified Rankin Scale（mRS）[4]评分进行评估。

2 结果

2.1 24h溶栓效果观察10例患者中，溶栓有效8例。

2.2 3个月后临床转归 至2012年3月，10例患者完成3个月mRS随访，mRS评分1级7例，3级1例，4级1例，5级1例。

3 护理

3.1 一般护理

3.1.1 溶栓前准备 由卒中绿色通道溶栓医生进行评估选择，经解释患者家属同意签字后，护士予急查血常规、血糖、肾功能、电解质和凝血功能等项目，并予吸氧、开放静脉通路、床边心电监护。病房护士接手溶栓患者后由专人负责记录溶栓过程及溶栓结束后72h以内的生命体征变化情况及NIHSSS评分情况。临床大量试验和汇总分析表明，在发病3h内应用rt-PA静脉溶栓安全、有效，并可将时间窗延长至4.5h[5-6]。

3.1.2 控制输液滴速 为确保液体能均匀准确进入体内，开放静脉通道时应选择粗直、血流丰富的血管，放置静脉体表留置针。在输液过程中，应有专人看护，保持静脉通路的畅通，控制输液速度，持续滴注1小时以上，同时记录输注开始时间及结束时间。用药过程中护士应观察患者有无出血倾向，用药后45分钟时检查患者舌和唇判定有无血管源性水肿，如发现有血管源性水肿立即停药，给予抗组胺类药物和糖皮质激素。

3.1.3 病情观察 脑梗死急性期，血压波动显著，动脉压的降低可进一步危及到脑血流量并增加梗死的范围，高血压又可能增加脑水肿、脑出血和恶性高血压的危险[7]，因此在溶栓治疗开始前及溶栓后要使血压控制在180/l05 mmHg以下[5]。我科给溶栓患者制定了24h病情观察表格，由专人负责记录溶栓过程及溶栓结束后72h以内的生命体征变化情况及NIHSSS评分情况。本组6例溶栓前血压升至210/110mmHg，医嘱给予乌拉地尔微泵静脉推注，至血压控制在180/105mmHg以下再予静脉溶栓治疗。

3.1.4 心理护理由于本病发病突然，不同程度影响患者的自理能力，且溶栓费用较贵，患者及家属对用药后预后期望值较高，存在心理、经济上的负担，因此医护人员需做好患者及家属的解释工作。告知患者在溶栓期间的注意事项，使之配合治疗护理，如溶栓结束后严格卧床24h，以床上活动为主。由于机体处于低凝状态，24h内避免放置中心静脉导管或动脉穿刺，在输入rt-PA期间及溶栓后30min内避免留置导尿、胃管等。

3.2 并发症的观察

3.2.1 出血的观察 出血是溶栓后最常见的并发症之一， 主要是脑实质出血， 发生率为 4～ 20%[8]。在治疗过程中或治疗结束24h内，如出现意识、语言障碍加重、肌力减退、头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等，考虑出血并发症；输注过程中出现如黏膜、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿道出血，则立即停止输注rt-PA，通知医师，复查头颅CT，血常规、凝血全套。严重者做好输注红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板的准备。

3.2.2 血管再闭塞的观察 血管再闭塞亦是溶栓并发症之一，血栓溶解的同时，原有斑块仍然存在，是血栓再次形成的发源地，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的根源[9]。在治疗过程中如再次出现肢体瘫痪、失语、意识障碍等，即提示血管再闭塞的可能，应立即给予处理。为防止血管再闭塞的发生，溶栓24h后复查头颅CT，如无出血，予阿司匹林口服。

3.2.3 再灌注损伤的观察 当缺血脑组织重新得到灌注时，会引起再灌注损伤，引起脑组织肿胀和急性颅内压增高，甚至脑疝而死亡[7]。护士应密切观察患者的T、P、R、Bp及神志、瞳孔的变化，有无颅内压增高表现，及时给予对症处理，以减轻脑水肿，降低颅内压。

3.3 康复训练 溶栓后为了提高患者的生活质量，降低致残率，应配合康复科医生做好康复训练，有效执行康复计划。

4 小结

通过对10例急性脑梗死患者的溶栓护理，我们认识到做好溶栓护理前的评估、准备、溶栓中的病情观察是至关重要的，能有效预防和减少并发症的发生，提高溶栓治疗的成功率。

参考文献

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