晚期胰腺癌疼痛的护理进展

晚期胰腺癌疼痛的护理进展

【关键词】 晚期胰腺癌；疼痛；护理

【摘要】 疼痛是晚期胰腺癌患者常见而严重的症状之一，严重影响患者的生存质量。本文回顾了胰腺癌疼痛的基础以及相关的疼痛评估方法，归纳了目前处理晚期胰腺癌患者疼痛的主要方法和关键，包括药物镇痛、缓解抑郁情绪、合理使用音乐以及提供相应的指导等，并指出药物镇痛的相关护理要点，为临床工作提供了一些信息。

【关键词】 晚期胰腺癌；疼痛；护理

［中图分类号］ r473.73 ［文献标识码］ a ［文章编号］ 1681?5122（2011）01?0017?03

胰腺癌具有恶性程度极高、危害性极大、患者生存时间极短等特点，其5年生存率低于5％［1］。胰腺癌早期症状不明显,常并发癌性疼痛,发生率达73%,中晚期高达90%［2］。胰腺癌一旦出现疼痛，患者常处于中晚期，失去早期手术最佳时期，而中晚期顽固性疼痛严重影响绝大多数患者生活质量和生存时间，甚至导致患者拒绝治疗或自杀心理倾向发生。控制疼痛能明显提高患者生存质量，延长生存时间，因此，选择有效的镇痛方法，成为胰腺癌姑息治疗和护理中不可缺少的重要组成部分。本文就目前中晚期胰腺癌患者疼痛控制与护理进展综述如下。

1 胰腺癌疼痛的基础

胰腺癌的侵袭、转移能力强，特别是神经浸润显著高于其他肿瘤，目前研究多认为疼痛发生主要与胰腺癌的嗜神经特性有关。胰腺癌所致的疼痛主要原因有：（1）胰腺癌对周围神经的直接浸润；（2）胰腺周围神经炎症或纤维化；（3）胰腺的肿物或炎症致包膜张力增加，刺激感觉神经纤维；（4）胰头肿块或炎症致胰管内压力增高。有40％~80％ 晚期胰腺癌患者以腹痛为第一症状，几乎所有患者在临终前均有难以缓解的腹痛而备受折磨［3］，止痛不仅能改善患者的症状，而且能有效提高患者生活质量、延长生存期［4］ 。因此，镇痛成为当前中晚期胰腺癌癌痛患者首要且至关重要的任务。

2 胰腺癌疼痛的评估

对患者疼痛强度的评估应以患者的主诉为依据。临床常用的疼痛分级法有4种：(1)0~10数字疼痛量表法(nrs)；(2)0~5描述疼痛量(vrs)；(3)长海痛尺；(4)目测模拟法(vs．s、画线法)。国际上多用数字疼痛量表法，即用0~10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字，1~3代表轻度，4~6代表中度，7~10代表重度。赵继军［5］选择当时国内接受程度最高的数字疼痛量表对护士进行培训后再临床应用，但因时常遇到患者难以根据自己的疼痛状况，在痛尺上找到相应的分值，致使疼痛评估在临床上遇到障碍。 长海痛尺解决了单用0~10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题，解决了单用0~5痛尺评估时的精度不够的问题，长海痛尺经过临床的实践证明得到了国内外专家认可，在临床上广泛应用。使用时，应先向患者说明评估的方法，然后协助患者根据自身情况完成评估，并准确记录。再者，为了更好地了解患者治疗护理的效果和疼痛的转归，应对患者的疼痛进行动态的评估，在日常护理过程也应认真听取患者的主诉，应不断评估病情和疼痛程度，及时调整治疗方案，以期取得较好镇痛效果及减少药物不良反应，由于情绪改变会加重患者对疼痛的感知和体验［6］ ，因此，当发现患者心理状态波动幅度较大时，应在记录单中注明。

3 控制胰腺癌疼痛的护理措施

3.1 遵医嘱合理使用镇痛药 胰腺癌疼痛持续剧烈，患者不能平躺入睡，经常呈屈曲卧位，这种持续疼痛可使痛阈降低，加大了止痛难度，也增加了药物不良反应发生的可能性。所以必须根据医嘱正确掌握药物的种类、剂量、给药途径和给药时间。遵循who推荐的“三步阶梯方案”，按时、尽量无创、足量给药，以减轻患者的痛苦。在正确评估疼痛分级的基础上，严格遵循该方案的基本原则予以实施，可使90%的癌症疼痛得以控制［7］。护士在用药或指导患者用药时应注意以下几点。

3.1.1 掌握用药时机和间隔时间 疼痛一出现既要开始服药，不要等到疼痛难忍时再用药，以免影响疗效和生活质量，也不要在服药1h内出现疼痛未缓解再次服用第二粒，以免剂量过大，导致毒副作用和不良反应。此外，应了解用药间隔时间，合理重复用药。在止痛药物中，药效持续时间4~6h的有吲哚美辛片、布洛芬、泰勒宁去痛片等，而药效持续时间12h以上的有芬必得胶囊、美施康定片、芬太尼贴剂等。

3.1.2 酌情采用不同的给药途径 病人因病情或治疗产生严重恶心、呕吐或吞咽困难时，可使用栓剂,严重的疼痛还可以选用针剂，经皮下、肌肉或静脉注射。部分患者止痛效果不佳，会出现依赖性及耐药性，应采取其他止痛方法，如介入治疗、神经节阻滞手术、高能聚焦超声治疗等。

3.1.3 注意用药个体化 由于胰腺癌患者的年龄、性别、文化程度、家庭经济及等多种因素影响，对疼痛感受差异较大，所以没有统一的用量标准，医生根据病人的具体情况掌握，无极量限制，以癌症患者个人对疼痛的感受为依据。护士应分析患者的反应和家属提供的患者成瘾史的资料，正确分析是否用药足量或是否成瘾，注意用药个体化。

3.1.4 正确评估是否成瘾 在临床实践中，成瘾仍是医护人员、患者最为担心的问题，也是有效药物止痛的主要障碍。但国外研究证明用阿片类药物治疗癌痛成瘾者实属罕见，发生率<1／10000［8］。因此，世界卫生组织将医用吗啡的消耗量作为癌症疼痛治疗的标尺，大力提倡使用吗啡长效口服制剂作为控制癌痛的首选药［9］，以吗啡的消耗量作为评定一个国家改善癌症疼痛状况的一项重要指标。作为护理人员要学会区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性的差别，不要将患者因疼痛加剧而缩短用药时间或加大药物用量当作成瘾。正确评价药物的不良反应，避免误导。阿片类药物的不良反应为恶心、呕吐、眩晕口干、便秘等，可对症处理，除非患者有严重呼吸系统疾病或低血压，一般很少出现呼吸抑制或低血压休克。有学者对阿片类药物成瘾者滥用情况的调查分析发现这些成瘾者使用阿片类镇痛药都不是用于医疗目的，而且采用注射的方式给药，其目的是使血药浓度瞬间达到峰值，以产生欣［10］。对于癌痛患者还应注意因药量不够形成“假性成瘾”。有报道1例患者在使用阿片类治疗癌痛过程别渴求用药，疑似成瘾，经过重新剂量滴定，加大用药剂量，合用辅助药物后，疼痛得到控制，患者对药物的渴求现象消失［11］。

3.2 缓解抑郁情绪 研究发现癌痛患者的抑郁症状明显高于不伴有癌痛患者，而疼痛的心理效应又可影响冲动的传递过程、疼痛反应、镇痛效应以及疼痛的原发因素，显著加重疼痛程度和干扰药物、手术或放疗的镇痛疗效［12］ 。胰腺癌患者的抑郁伴发率高达98％，显著高于其他消化道肿瘤［13］ 。此外，处于抑郁状态的患者对基础病的治疗常不能很好地配合，还可引起患者厌生的情绪［14，15］ 。因此，缓解患者的抑郁情绪是控制疼痛的基础之一。护士应根据医嘱合理使用抗抑郁药物，并通过加强教育，增加患者的服药依从性。除药物外，心理干预也是缓解抑郁情绪的重要手段。有研究表明针对性地进行心理治疗和松弛疗法治疗，帮助患者恰当评价自身疾病，可达到改善抑郁状况、促进康复的目的；该研究发现患者在干预后抑郁状态、躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态、总体生活质量等方面得到了明显的改善［16］。但心理干预的效果产生需要一定的过程。胰腺癌生存期短，在整个过程中，护士应与患者建立良好的护患关系，应具有高度的同情心，了解患者心理活动及实际病情，运用语言或非语言的交流方式，同情、关心患者。再则，护士需要耐心听取患者的倾诉，从中获得第一手临床资料，分析疼痛原因，并以同情、安慰、鼓励的语言和举止消除患者的不良情绪，提高其疼痛的阈值。对于具有明显精神不安、焦虑、沮丧、愤怒等不良情绪的患者，护理人员还可与患者及其家属一起探究原因，耐心劝解、及时疏导，使之掌握自控能力。必要时请心理医生治疗。

3.3 使用合适的音乐疗法 癌症疼痛的非传统护理措施随着医学模式的转变逐步渗透到疼痛护理的工作中，大部分患者主动接受一些非传统疼痛护理措施，其中，音乐疗法与常规的止痛方法联合使用，可增强常规方法的止痛效果［17］。因为音乐能使个体身体放松，心情得到平静和安慰，从而提高患者自身对疼痛控制的能力。音乐的镇痛作用是由于大脑皮质上的听觉中枢与痛觉中枢位置相邻，音乐刺激造成大脑听觉中枢兴奋，从而有效抑制相邻的痛觉中枢，降低疼痛；同时音乐还可以使血液中的内啡肽含量增加，加强镇痛作用［18］。 此外，音乐疗法能很好地减轻机体自主神经系统和躯体对伤害性刺激的应激反应，使心率、血压下降，提高痛阈［19］。home-thompson a等［20］研究证明音乐疗法可降低临终病人的焦虑、疼痛、疲劳和困倦。但选择音乐疗法时护士应注意：（1）了解患者的背景资料，根据患者自身特点选择适合患者和符合治疗目的的音乐作品，也可根据患者个人喜好自行选择。（2）尽量选择一个安静和光线柔和的环境，为大脑皮层的放松提供更好的环境条件。（3）放音乐时声音应由小逐渐增强，音量恰到好处，时间不宜过长［21］。

3.4 提供指导和信息支持 赵继军［22］认为指导患者进行疼痛的自我管理是保证疼痛控制有效性的关键之一，尤其是采用自控镇痛者。对于自控镇痛者，护士必须向患者及家属讲授有关疼痛评估、给药时机、仪器操作方法、药物止痛作用特点、副作用评价等方面的知识，使其能完全掌握并正确应用。陆宇晗等［23］调查发现癌症疼痛患者及家属对疼痛治疗的顾虑普遍存在，并且家属对疼痛治疗的顾虑常会对患者产生明显影响，因此，护士应重视胰腺癌家属在疼痛治疗中的作用，应将疼痛教育从“以病人为中心”扩展到“以家庭为中心”，以提高患者正确合理应用疼痛控制措施的依从性，有效缓解疼痛，改善患者的生活质量。

4 小结

胰腺癌疼痛是一种生理的、病理的、心理的复杂体验，正确的评估疼痛，及时有效、合理地用药可以控制疼痛，同时非药物性干预控制疼痛有一定的缓解作用。护理人员要从心理、生理上给病人以支持、护理、指导及出院健康宣教，使癌症患者获得体贴和细心的照顾，从而帮助患者解决问题，提高癌症患者的生活质量。

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