30例变异型心绞痛患者的治疗分析

【摘要】目的总结分析变异型心绞痛(VAP)的临床特点及治疗方法。方法回顾分析30例VAP患者的临床特征、辅助检查及治疗情况。结果VAP好发于男性，吸烟是重要的危险因素，心绞痛多于夜间及凌晨静息时发作，17例(56. 7% )患者伴发心律失常，7例患者晕厥，均因严重心律失常所致，3例发生急性心肌梗死。27例患者接受冠状动脉造影检查，冠状动脉有固定性狭窄病变者18例(66. 7% )，冠状动脉正常者9例(33. 3% )。所有患者均给予硝酸酯类和钙通道阻滞剂治疗，伴有冠状动脉严重狭窄者，5例行冠脉介入治疗，1例行冠脉搭桥术，有2例患者植入双腔起搏器。结论变异型心绞痛既可发生于有狭窄病变的冠状动脉，也可发生于正常冠状动脉，前者多见，常伴严重心律失常，可发生急性心肌梗死。硝酸酯类和钙通道阻滞剂是主要的药物治疗，对伴有冠状动脉严重狭窄者可行支架植入或冠脉搭桥术，对药物不能控制的严重心律失常患者可考虑器械植入治疗。

【关键词】心绞痛；变异型；回顾性分析；治疗

变异型心绞痛(variant angina pectoris，VAP)是一种具有独特临床特征的心绞痛，属自发性心绞痛的一种类型。胸痛发作于休息时，伴心电图ST段抬高，T波高尖，与心肌耗氧量的增加无明显关系，冠状动脉(冠脉)痉挛是其发病机制。VAP临床上不常见，却是心脏发病和死亡的重要原因之一，因其发作时心电图一过性抬高难以捕捉，给临床诊断带来一定困难。我们对本院诊治的30例VAP患者的临床资料进行分析，以加深对VAP的认识。

1资料与方法

1.1一般资料

自2004年8月至2011年3月我院住院患者中的VAP患者30例，所有病例均符合VAP的诊断标准:在静息状态下发生心绞痛，即刻描记常规体表心电图或动态心电图监测显示发作时心电图ST段暂时性抬高或T波明显高尖，心绞痛缓解后ST-T改变恢复至发作前。30例患者中男24例，女6例，年龄34~74岁，平均年龄(56.03±11.17)岁。合并急性心肌梗死3例，陈旧性心肌梗死1例，合并高血压10例，糖尿病3例，脂代谢紊乱7例，吸烟者18例。

1.2方法

分别从年龄、性别、临床表现、辅助检查以及治疗等方面进行分析总结。冠脉造影以主要冠脉的固定性狭窄≥50%为有意义的病变，冠脉造影未见任何病变或仅见轻微冠脉病变(血管壁不规则或轻度斑块浸润者)者视为冠脉正常。

2结果

2.1临床表现

30例患者均有静息时心绞痛，5例合并有劳力性心绞痛，4例可于情绪激动、惊吓、饮酒后诱发。夜间及凌晨发病19例，晨起后发病6例，昼夜均有发作5例。疼痛较剧烈，胸痛持续时间1~20 min者20例，>20 min者10例，含服或静脉泵入硝酸甘油胸痛均能缓解。3例心脏生化标志物(cTnT、cTnI)明显升高伴心电图ST-T动态演变，诊断为急性心肌梗死。7例出现晕厥，其中5例伴阿-斯综合征的患者在本院或外院成功实施心肺复苏。

2.2辅助检查

2.2.1常规心电图及动态心电图所有患者心绞痛发作时心电图显示ST段暂时性抬高，17例(56. 7% )发作时以下壁导联ST段抬高为主，11例(36. 7% )为前壁导联ST段抬高，1例为前侧壁导联ST段抬高，1例一次发作时下壁导联ST段抬高，另一次发作时前壁导联ST段抬高。17例(56. 7% )患者在心绞痛发作时伴发心律失常，其中2例患者只有1种心律失常，15例患者伴发2~3种心律失常。下壁导联ST段抬高时多发生缓慢性心律失常，本组12例患者出现房室传导阻滞12例次，其中高度房室传导阻滞8例，窦性心动过缓5例次，窦性停搏2例。前壁导联ST段抬高时多发生室性早搏、室性和房性快速性心律失常，本组5例患者出现室性早搏3例次，房性心动过速和心房颤动3例次，室性心动过速2例。

7例晕厥患者，晕厥发作时心电图或心电监测示为窦性停搏或Ⅲ度房室传导阻滞，其中1例尚伴多形性室速，6例为下壁导联ST段抬高，1例为前壁导联ST段抬高。

2.2.2运动试验11例患者进行了运动试验，阴性者5例，阳性者6例，其中5例为ST段下移，1例为ST段抬高，并在运动中诱发持续性多形性室速予以电复律。

2.2.3冠状动脉造影检查27例患者接受冠脉造影检查，26例为右优势型，1例为左优势型。有冠脉固定性狭窄者18例(66. 7% )，其中具有意义狭窄病变(≥50% )者13例(48. 1% )，冠脉正常者9例(33. 3% )，其中冠脉完全正常者5例(18. 5% )。27例患者中标准18导联心电图及动态心电图表现发作时下壁导联ST段抬高14例，考虑痉挛部位主要在右冠状动脉(RCA)，其中冠脉造影正常者6例，冠脉狭窄者8例，有5例存在RCA狭窄；发作时前壁导联ST段抬高10例，考虑痉挛部位在左前降支(LDA)，其中冠脉正常者2例，而8例冠脉狭窄者均存在LDA狭窄；发作时前侧壁及下后壁(左优势型)ST段抬高2例，考虑痉挛部位在左回旋支(LCX)，其中冠脉正常1例，冠脉狭窄1例，为LCX狭窄；1例患者发作时一次表现为下壁导联ST段抬高，另一次表现为前壁导联ST段抬高，冠脉造影示单纯左主干病变(LM)。将冠脉造影证实的冠脉病变与心电图推测的痉挛部位相比较，发现两者基本对应。冠脉造影正常者RCA痉挛的发生率最高，而存在冠脉狭窄者RCA、LDA痉挛的发生率相同。

2.3治疗

所有患者均予硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂(包括二氢吡啶类硝苯地平缓释片20毫克，日二。及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂地儿硫卓30毫克，日二)和阿司匹林治疗。26例患者给予他汀类药物。5例冠脉狭窄程度75% ~95%的患者行冠脉介入治疗，共植入支架5枚。1例左主干+三支病变患者行冠脉搭桥术。2例患者植入DDD双腔起搏器。

3讨论

变异型心绞痛由冠状动脉暂时性痉挛致使心肌血供和氧供突然减少所致，疼痛发作时呈现短暂ST段抬高，反映透壁性心肌缺血。该型为自发性心绞痛中最典型的类型，具有独特的临床特点和治疗特点。本研究显示变异型心绞痛患者中以男性多见，发病年龄较于其他类型的冠心病患者偏于年轻化。吸烟是重要的危险因素，其他的冠心病的经典危险因素如高血压、糖尿病、高胆固醇血症等在本组资料中并不显著。所有患者均在静息状态下发作心绞痛，发作时间以凌晨及晨起后多见，具有明显的时间节律性，饮酒、惊吓、情绪激动能诱发心绞痛，1例患者在运动试验中诱发严重室性心律失常，部分患者合并有劳力性心绞痛。胸痛程度较剧烈，常伴出汗、晕厥，持续时间较长。本组有3例患者发生了急性心肌梗死，梗死部位与既往胸痛时的痉挛部位一致，证实长时间的冠脉严重痉挛可致心肌梗死[1]。目前认为冠脉痉挛可致冠状动脉内皮细胞损伤和功能障碍，可诱使血小板凝集及促使粥样斑块破裂出血导致血栓形成，是急性冠脉综合征发生的重要机制。

本组30例患者有17例在心绞痛发作时发生了心律失常，心律失常发生率为56. 7%[2]，与祈哲等报道一致。多数患者表现2种或2种以上的心律失常。下壁导联为主的ST段抬高时多发生缓慢性心律失常如窦性心动过缓、窦性停搏，最常见的是房室传导阻滞。前壁导联ST段抬高时多发生室性心律失常和房性快速性心律失常如室性早搏、室性心动过速、房性心动过速、心房颤动。本组有7例患者发生晕厥，均因严重心律失常所致:窦性停搏和(或)Ⅲ度房室传导阻滞和(或)多形性室速，其中6例表现为下壁导联ST段抬高，提示右冠脉痉挛可能更易引起严重的心律失常。VAP较于ST段下移的心绞痛，其所伴发的心律失常发生率高，危险性更大。MILLER等发现在VAP发作时有过严重心律失常发作的患者猝死发生率高达42%，而不伴严重心律失常者为6%。我们发现1例患者在不同时期心绞痛发作时ST段可表现抬高，亦可表现降低，发作后均恢复正常，ST段抬高时的症状较于ST段压低时明显更重，并发生严重心律失常(Ⅲ度房室传导阻滞并阿-斯综合征)，这可能与冠脉的痉挛程度有关，非完全性闭塞性痉挛往往表现为ST段压低或T波改变，严重痉挛使血管接近完全闭塞时才表现为ST段抬高。

本组30例患者27例进行了冠脉造影，冠脉存在狭窄性病变者占2/3，其中具有意义狭窄病变(≥50% )者占48.1%，冠脉完全正常者仅占18. 5%，说明变异型心绞痛患者血管痉挛多发生于有器质性病变的冠脉，少数发生于完全正常的冠脉[3]，与国内外报道一致。将本组冠脉造影证实的冠脉病变与心电图推测的痉挛部位相比较，发现冠脉的器质性病变与痉挛部位基本对应，尤其LDA符合率高达100%，RCA则为62.5%。本研究显示在冠脉造影正常的VAP患者中，RCA痉挛的发生率最高，占2/3，而在冠脉有狭窄病变的患者中，RCA和LDA的痉挛发生率相同，与陈纪林等报道有所不同。

对于VAP，药物治疗上以缓解冠脉痉挛为主要治疗措施，硝酸酯和钙通道阻滞剂是治疗VAP的基石[4]。本组中所有患者均给予两者联合治疗，大部分患者均能很快缓解症状。若疗效不佳，两种钙通道阻滞剂合用如非二氢吡啶钙通道阻滞剂联合长效的新型钙通道阻滞剂常可获得奇效。由于大多数患者心绞痛在夜间及凌晨发作，可在睡前服用长效钙通道阻滞剂。本组5例冠脉狭窄达75% ~95%的患者行冠脉介入治疗，1例左主干+三支病变患者行冠脉搭桥术，术后均继续给予钙通道阻滞剂治疗。2例冠脉无显著狭窄的患者经正规的药物治疗仍反复发作胸痛并出现Ⅲ度房室传导阻滞伴阿-斯综合征发作，植入DDD双腔起搏器。文献报道[7]有反复因痉挛所诱发的室性心动过速、心室颤动患者可考虑植入埋藏式自动复律除颤器(ICD)以预防猝死[5]。对于伴发严重心律失常的变异型心绞痛除积极的抗痉挛药物治疗，如何抗心律失常需要进一步的观察和研究。

总之，静息状态特别是夜间及凌晨发生胸痛的患者应及时行心电图或动态心电图检查以明确是否为VAP。VAP心源性猝死的发生率在2% ~16%，合并严重心律失常、急性心肌梗死及冠脉严重狭窄者，危险性显著增高。除了积极的药物治疗，所有的VAP患者应行冠脉造影检查，对有严重冠脉狭窄者应行支架植入或冠脉搭桥术，对最佳药物治疗亦不能控制的严重心律失常患者应考虑植入双腔起搏器防止缺血导致的窦性停搏、高度房室传导阻滞，或植入ICD防止缺血导致的恶性室性心律失常以预防猝死。

参考文献

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