护理干预对下肢骨折术后病人自控镇痛效果观察

【摘要】目的：探讨护理干预对下肢创伤骨折术后病人使用经硬膜外自控镇痛泵的效果。方法：将下肢创伤性骨折内固定手术后病人313例随机分为研究组160例和对照组153例，两组病人术后均采用经硬膜外自控镇痛泵镇痛，研究组予以护理干预，观察两组病人疼痛的视觉模拟评分、镇痛相关并发症的发生以及病人心理状况。结果：研究组病人对硬膜外自控镇痛的相关知识的掌握以及其镇痛效果均优于对照组，并发症和不良心理反应的发生率均低于对照组，两组对比差异有显著性。结论：通过护理干预可达到最佳的镇痛效果，减少镇痛相关并发症的发生，改善病人术后的不良心理反应，提高病人的满意度，促进病人的康复。

【关键词】下肢骨折；术后；护理干预；自控镇痛

文章编号：1009-5519（2008）18-2747-03 中图分类号：R47 文献标识码：A

硬膜外病人自控镇痛泵（patient controlled epidural analgesia，PCEA）操作简单，能持续稳定镇痛，近年已广泛应用于术后病人，取得较好的效果。本组主要是观察护理干预对下肢创伤骨折术后病人镇痛效果、相关并发症、心理状况以及综合评分的影响。

1 资料和方法

1.1 病例选择：选择在硬膜外麻醉下行下肢创伤性骨折内固定手术病人313例，美国麻醉医师协会分级(ASA分级)Ⅰ～Ⅱ级，男206例，女107例，年龄18～65岁，无硬膜外镇痛禁忌证者；排除合并其他部位创伤（复合伤），病理性骨折的病例。

1.2 分组：将病人随机分为研究组160例和对照组153例，两组病人术后均用PCEA镇痛，其中研究组予以护理干预，对照组不予护理干预。

1.3 治疗方法与观察指标

1.3.1 麻醉和镇痛方法：采用L2~3或L3~4连续硬膜外麻醉，术中用1%利多卡因+0.375%布比卡因维持硬膜外麻醉，手术结束时将镇痛泵（福尼亚公司）与硬膜外导管连接并开始给药。镇痛液配方：0.2%布比卡因+吗啡8 mg+氟哌利多5 mg+生理盐水至100 ml；负荷量：吗啡2 mg+生理盐水5 ml，维持量：1 ml/h，锁定时间15 min，PCEA量：1 ml/次，置泵时间：48～72 h。在PCEA 治疗期间，常规鼻导管吸氧（2 L/min），维持静脉通道，同时用无创监护仪监测血压、心率及脉搏血氧饱和度。

1.3.2 护理干预方法：(1)对病人予必要的心理护理，如讲解行为应对疗法等；(2)由护士指导病人使用PCEA；(3)定期巡视，在病人翻身、活动等疼痛剧烈时，及时予以适量用药；(4)及时观察发现镇痛相关并发症，并报告医生；(5)对病人有关PCEA问题予以解释，并予以相应的处理，如PCEA泵的使用、可能出现的不良反应及床上活动技巧等。

1.3.3 判断标准：(1)疼痛程度均采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）作为术后镇痛效果的评估指标[1]，分值0～10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，病人能忍受；4～6分：病人疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：病人有渐强烈的疼痛，疼痛难忍、影响食欲及睡眠。(2)病人综合评分法：包括病人对镇痛效果的满意度，护理人员巡视情况，镇痛知识指导情况，并了解病人对PCEA使用的掌握程度等。

1.3.4 观察指标：(1)观察病人疼痛的VAS评分情况；(2)两组病人镇痛相关并发症的发生情况；(3)评价两组病人心理状况：包括病人焦虑、烦躁、抑郁等；(4)观察两组病人综合评分情况。

1.4 统计学处理：资料处理用SPSS 11.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，用t检验；计数资料以百分率表示，用χ2检验，应用P

2 结果

2.1 PCEA相关知识掌握情况：见表1。

2.2 镇痛效果：本研究313例病人中，术后48～72 h使用PCEA镇痛效果显著有304例（97.1%），见表2。9例（研究组4例，对照组5例）出现意外情况，其中3例因置管位置出现偏差术后镇痛效果不佳；4例因翻身过程中致导管脱出镇痛无效；2例因导管接头固定过紧致药物不能通过，经重新固定接头追加一次负荷量后镇痛效果满意。

2.3 不良反应：见表3。

2.4 心理反应：见表4。

3 讨论

术后急性疼痛是指机体对疾病和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上的一系列反应以及情感上一种不愉快的经历。传统的术后镇痛是采用间断肌肉或静脉注射镇痛药，由于存在药物过量及成瘾等弊端，病人很难得到满意的镇痛效果，以至临床上不少病人存在着程度不同的镇痛不全。PCEA 的问世，给临床镇痛带来了广阔的前景，可减少术后并发症，提高手术成功率，降低手术死亡率，它是通过特制的机械泵将药物按设定的时间和浓度进行投放，以小剂量持续给药的方式使血药浓度维持在最低有效浓度，使病人持续无痛[2]。

但单凭镇痛药物施行术后镇痛尚属不够，国外发现，要获得理想的PCEA镇痛效果，病人懂得如何使用PCEA装置以及了解病人对镇痛的需求是非常重要的，说明对病人进行有关知识教育是非常必要的。Vicente等[3]于2003年报道了由于PCEA泵程序错误，导致病人7.5 h后死亡，死亡后血标本和尸检证实为吗啡过量中毒。另外，个性和情绪可影响术后疼痛，一般与焦虑水平呈显著性正相关，同时个人的文化水平、环境因素和对术后疼痛的认识程度，也是影响术后疼痛程度的重要心理因素[4]。有人对剖腹产术后应用PCEA术后镇痛证明：文化水平较高、家境较好的病人，其术后镇痛药需要量较文化水平较低、家境困难的病人为少，有显著性差异。特别是小儿在术后疼痛的主诉中，包含着强烈的感情因素，如果亲人不在身边或对环境的改变不熟悉，都将引起类似疼痛的反应。

由于病人及家属医学知识欠乏，每例病人的文化背景不同，麻醉医师工作的繁忙、相对远离病人、临床外科医生对PCEA技术欠专业以及没有固定的人员对病人进行有关疼痛的心理治疗，因此临床上部分病人虽然术后给予PCEA，但依然存在镇痛不全、不良反应发生率高、心理反应大等问题[5]。目前，PCEA实施过程中忽视护理干预在术后疼痛中作用的现象普遍存在。

护士在对镇痛治疗起着十分重要的协调作用，采用护理干预可以提高镇痛效果，降低不良反应发生率，消除病人不必要的焦虑、紧张和恐惧情绪，增强机体自身对疼痛的调节。护理干预包括对病人给予必要的心理护理，由护士指导病人使用PCEA，定期巡视，及时观察发现镇痛相关并发症以及相关知识的教育。完整的术后镇痛措施应是综合性的，药物治疗是根本，护理干预可增强药物镇痛的有效性[6]。

本课题根据平时工作的观察，结合现代医学提倡的整体护理的理念，提出通过护士，采取以心理治疗、提供咨询及疼痛评估等综合的护理干预，以解决上述问题。结果表明，对于下肢创伤骨折术后采用经PCEA镇痛的病人，通过护理干预可使镇痛效果更明显，镇痛相关并发症减少，病人术后的不良心理反应得到改善，这也是整体护理发展的要求，是提高整体护理质量的有效措施。

参考文献：

[1] 谭冠生.疼痛诊疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001.4.

[2] 肖百香，雷 芳，于英伟.术后使用自控镇痛泵的护理研究[J].中国基层医药，2002，10(9):903.

[3] Vicente KJ，Kada-Bekhaled K，Hillel G，et al. Programmingerrors contribute to death from patient-controlled analgesia:case report and estimate of probability[J].Can J Anaesth ，2003，50(4): 328.

[4] 朱风萍.术后疼痛与患者心理因素的影响[J].中国麻醉与疼痛，2002，4(2):156.

[5] 倪加凤.术后自控镇痛的临床观察及护理[J].现代中西医结合杂志，2001，10(18):1797.

[6] 李秀梅，丁爱玲，戴红霞，等.术后应用自控镇痛泵硬膜外镇痛的护理[J].广东医学，2006，7(9):1430.

收稿日期：2008-04-30