新型农村合作医疗的若干问题及对策

新型农村合作医疗试行至今，在提高农民医疗消费水平，减轻农民医药费用负担方面起到了积极作用。但是，新型合作医疗在农民、政府部门和医疗机构之中仍存在着一些问题。主要表现在农民的收入水平差异较大且文化水平不高；政府的宣传不到位，监管机构不完善；医疗机构服务水平低，服务意识淡薄等等。这些问题的存在，制约了合作医疗的发展，甚至影响这项政策长期的贯彻。

新型农村合作医疗在广德县开展仅三年时间，就已取得了较好的成效，对农民健康保障作用日益显著。为了更好地掌握工作的主动权，了解具体的情况，同时也为了推动试点工作的顺利开展，我们有针对性地对安徽省广德县的百余户农民进行了深入的调查。截止2006年6月，广德县累计筹资3878.53万元，补偿资金支出2625.56万元。累计补偿达388282人次，其中得到5000元以上补偿的有298人，1.5万元补偿的有71人，合作医疗的受益率达到了37.99%。尽管新型农村合作医疗取得了骄人的成绩，但仍然遭到了一些专家学者的质疑。在走访过程中，也发现了一些问题。

新型农村合作医疗存在的问题

新型农村合作医疗发展至今，已经取得了很好的成绩，但仍面临严重的问题和巨大的挑战。新型农村合作医疗存在的问题可以从农民的问题，主管部门的问题和医疗机构的问题三方面去考虑。

一、农民的问题

农民的收入水平差异较大。在新型农村合作医疗开展初期，制定统一的缴费标准是操作起来最简便的方法，但是在我国广大的农村地区，农民之间收入差距较大。在广德县收入较高的农户参加合作医疗的积极性往往较高，因为对于大多数人来说，只需缴纳10元就可获得部分“大病”医疗保障，回报率较高。而对于部分人均纯收入不足百元的贫困农民群体，10元参加合作医疗费仍是一笔不小的开支，而且缴纳后不能马上见到实效，因而参与积极性较低。结果农村合作医疗使富裕的农民获得了保障，而贫困的农民仍然没有得到足够的保障，这显然违背了建立新型农村合作医疗防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。

农民的总体文化水平较低。农民的文化程度不高在很大程度上制约了农村合作医疗的发展和普及。对此，我们对广德县的百余户农民进行了调查，结果如下：

调查显示，在广大的农村，还存在着17.3%的农民没有受过正规的教育，37.3%只接受过小学教育，36.3%接受过初中教育，接受初中以上教育的群众只占到9.1%。文化水平偏底，一方面严重制约了广大农民对合作医疗的理解，缺少对合作医疗的正确认识，这直接导致农民在参加合作医疗的过程中缺少积极性。另一方面，文化水平偏底，会影响农合的服务人员与农民之间的正确沟通，造成农民理解的偏差。在我们的走访调查中，很多农民反映说：“为什么我只报销了那么一点，连10%都不到。”这说明他们没有能正确的理解合作医疗的报销内容，他们关心的是自己花费了多少，自己又报销掉多少，而没有考虑到有些医疗服务及药品是不予报销的。这样也就影响到农民对合作医疗的信任，甚至影响到合作医疗政策的长久贯彻。

主管部门宣传不到位。广德县的合作医疗主管部门在前期做了大量的宣传工作，在宣传工作中也作出了巨大的努力，但是宣传工作仍有不足。在调查中，当我们问及农民对合作医疗有何了解时，很多农民反映他们对合作医疗不了解或了解的很少。农民不了解或了解得过少，会影响合作医疗的顺利开展。农民不了解或了解的太少主要是由于宣传不到位，农民没能真正的理解合作医疗，致使农民在报销的过程中连连碰壁。因此，政府的宣传工作不仅要广，更重要的是要深入，要让农民从不懂到懂，再到深刻的理解。使农民在参加合作医疗的过程中真正的从被动变主动。

合作医疗机构不健全。通过对广德县调查发现，合作医疗的主管部门仍存在一定问题。一是合作医疗主管部门不完善。由于农民对新型农村合作医疗了解甚少，自愿参保积极性很低。为了保证较高的参加合作医疗率，很多工作人员不得不挨家挨户进行宣传、说服工作。但农村地区农民居住非常分散，交通不便，更增加了筹资成本。据了解，很多地区的合作医疗机构没有自己专门的办事处，长期租住他人的住宅。二是主管部门对资金使用缺少监管。主管部门在合作医疗的日常事务中没能充分发挥自身的作用，缺少对合作医疗资金使用的监管，致使合作医疗在资金的使用上存在漏洞。三是合作医疗运作效率低。新型农村合作医疗的报销程序较为复杂，且政府在很大程度上没有做到对合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。各级主管部门没有明确的分工，相互协调不充分，更加降低了合作医疗的办事效率。

医疗机构的监管不完善。据了解，广德县的新型农村合作医疗医疗费用报销仅限于公立卫生系统，这就保护了落后的公立卫生机构。在缺少监管的情况下，医疗机构就有了自由发挥的空间，但这种空间往往会导致合作医疗在保险基金上的运作不规范，降低了资金的利用率，降低医疗机构的服务水平。同时对医疗机构的诊疗服务行为没能很好地进行规范，缺少相应的奖惩制度，使得在控制医疗费用的不合理增长上显得比较被动。这些问题，致使农民对合作医疗产生不满。 在调查中发现，有30.5%的农民对医疗机构的服务感到不满，有28.0%农民表示一般。

补偿措施有失公平。新型农村合作医疗对不同收入的农民采用的是相同的补偿标准，广德县也是如此。在现行的补偿标准下,农民在生病后都有一个统一的补偿标准.这对于较为贫困家庭来说，并不能解决他们因病致贫这一根本问题。补偿的费用对于那些贫困的农民家庭，没有本质上的帮助。根据走访调查我们发现，农民报销的费用只占到总费用的10%-30%之间，得到补偿的仍然只是一小部分，另外一部的分费用由农民自己承担,而这部分费用对于困难的农民家庭来说，已经足以使其致贫或返贫。

二、医疗机构的问题

基层医疗机构服务水平低。农村医务人员综合素质较差。据了解，农村医务人员中有相当一部分是半路出家、子承父业的，医务人员综合素质较差，这大大局限住了医疗服务水平的提高。在现有医生尤其是村级医生中，多数是综合门诊医生，看病、处置、护理一肩挑的现象普遍存在。执业医师不足，具有专长的专科医生就更少了，而专门从事农村卫生保健的医务人员几乎没有。另外，虽然在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生室，但是医疗设备条件差，并不能满足参加合作医疗农民的医疗需求。很多农村基层医疗机构限入了“缺人才――发展缓慢――经营困难――更缺人才”的恶性循环。农村医疗人才匮乏已成为阻碍农村新型合作医疗长期安全运行的重要隐患。

医疗机构服务意识需要进一步改善。新型农村合作医疗从2003年试点至今，已经历经三年的风雨。在这三年中，医疗服务虽然取得了一定的改善，但农村医疗机构仍存在着一定不规范。很多医院被新型农村合作医疗选为定点医疗单位后，人均住院费和门诊费用上涨较快，不合理用药、不合理检查问题比较突出。医护人员没有从农民的切身利益出发，而是把自己的经济利益放在了首位。凭借自己的医疗知识和经验，通过多开药、开贵药等手段，诱导病人对医疗服务和药品过度消费。在一些地区，农民到医院看病时，医生会直接问病者是否参加了新型农村合作医疗组织，以此来判定用什么价格的药物。

提高服务意识是完善新型农村合作医疗的关键

必须全面提高个人、各部门和相关机构的服务意识，加强对主管部门和医疗机构的管理与监督，才能使新型农村合作医疗得到更好的发展。

农民问题的解决。随着新型农村合作医疗的不断深入和完善，解决农民问题已显得日益迫切。农民问题的解决是合作医疗顺利与长久发展的基础。只有解决好了农民的问题，才能真正解决农民看病难的这一根本性问题。

不同收入水平采用不同的缴费标准。根据农民家庭收入水平的不同、地区收入水平的不同采用不同的收费标准。现行的是统一的收费标准，它没有真正考虑个体差异和地区的差异，致使部分困难家庭不愿出资的现象。而采用差别交费的政策就考虑到这部分人群的切身问题，使他们更有机会享受到这份社会福利。在受费标准的制定上，适度参照已经较为完善的城镇职工医疗制度按工资收入缴费的方式，按照家庭收入差异和地区农民的收入差异分别制定不同的缴费率。以此来减少贫困家庭和贫困地区农民的出资比例，让贫困家庭和贫困地区的农民得到进一步的保障。

加强沟通，增进相互理解。农民的文化水平制约了他们对合作医疗的理解。主管部门应该根据农民的知识水平结构，掌握农民所提问题的关键，有针对性地对农民进行解释。在与农民交流的过程中，要用便于农民理解的用词和语言进行沟通，为他们的疑问做出合理的解释，帮助他们真正理解合作医疗，了解合作医疗的相关手续过程。同时，交流的过程中，办公人员不要有厌烦情绪，不要高姿态，这会使农民对合作医疗产生厌烦心理，影响合作医疗的顺利开展。要耐心的为农民解答疑难，真正做到不让农民带着疑问来，又带着疑问走。使农民真正信任我们的合作医疗，保证合作医疗政策的长久贯彻。

政府服务职能的改善。政府的重视与支持是建立新型农村合作医疗制度的根本保证。通过试点县的调研，我们认为，各级政府在创新和构建新型合作医疗制度中应主要做好以下几个方面的服务工作：

加大宣传力度。加大宣传力度，切实使新型农村合作医疗制度深入人心。充分利用各种传媒手段宣传新型农村合作医疗制度，制造声势，营造氛围。可以通过电视、报纸、广播、宣传车、板报等媒介的宣传，形成良好的舆论环境；有针对性地入户宣传说服农民；让享受到合作医疗好处的农民群众现身说法；建立合作医疗服务站，服务站的主要职责是做好病前、病中和病后的各类服务，再以优异的服务态度让农民相信合作医疗、参加合作医疗。确实让农民了解新型合作医疗的社会性、优越性、长期性，树立“人人为我，我为人人”的医疗合作互助共济理念，让农民了解和掌握具体政策和实施方法，进一步提高农民参加合作医疗的积极性。

健全政府机构的管理和监督。建立健全合作医疗管理组织，是巩固合作医疗的有力保证。政府要在合作医疗的日常事务中发挥它应有的作用。政府在很大程度上要做到对合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。各级政府应明确分工，相互协调，加强政府对合作医疗机构的监管。首先，政府应加大对合作医疗经办机构的基础设施的投入，提到其办事效率。其次是要加大对资金使用的监管。各级政府应围绕合作医疗资金的安全和合理使用，加强经办机构资金使用的监管。在资金使用上采用透明化管理，要确保农民群众的知情权和监督权、保证新型农村合作医疗制度公开、公平和公正。再次是制定科学完善的内部控制制度，对新型合作医疗内部各个职能部门和人员进行分工控制、协调和考核, 促使新型合作医疗各部门及人员提高运作效率。

规范医疗行为。医疗行为规范与否，直接影响到老百姓的医疗费用支出和合作医疗基金的使用，直接制约着新型合作医疗制度的健康运行。医疗管理工作中，首先要建立医疗服务竞争机制。通过定点医院资格的认定和药品集中招标采购的推行，选择优异的医疗机构，促进医疗机构强化自身管理，因病施治、合理检查、合理用药。其次是建立医疗服务综合评价机制。从“费用低廉、质量优良、手续方便、群众赞誉”等方面设立评价指标，对定点医疗机构进行定期综合评价，评价的结果向社会公布。再次是建立严格奖惩机制。通过对医疗机构的定期评价和考核，对违反新型合作医疗规定的定点医院和医生实行相应的惩罚；对医疗行为规范，得到农民群众普遍欢迎的定点医疗机构和医生，给予宣传和表扬。

对贫困农民追加补偿。现行的补偿标准并不能满足较为贫困家庭的需要，它不能解决贫困农民因病致贫这一根本问题。合作医疗为农民报销的毕竟只是其中的少部分，对于真正贫困的家庭，没有得到根本上的帮助。新型合作医疗应该成立专门的补助基金，这部分资金可以由政府集资和社会集资等共同组成，目的是为了贫困农民和五保户得到正常报销费用的同时，再通过补助基金追加补偿。贫困农民和五保户在得到合作医疗补助的之后，可以继续申请补助基金。在得到相关部门的确认和批准后，即可领取补助基金，以此来满足贫困农民和五保户的需要，真正解决困难家庭看病难的问题。

提高医疗卫生机构服务水平的措施

提高医疗卫生机构服务水平要提高农村基层卫生技术人员的总体水平，提高农村医疗人员的专业知识和技能。同时加大对农村医疗机构的投入力度，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。要建立合作医疗定点医疗机构的准入和退出制度，引入竞争机构，严格控制医疗费用的上涨幅度。

加强乡镇卫生院的建设。提高乡镇卫生院的服务能力。乡镇卫生院的建设，直接关系到新型合作医疗能否长期实行的重要保证，所以必须加强乡镇卫生院的建设。首先，必须增加乡镇卫生投入，更新和配置各种检查设备及治疗仪器等硬件，改善住院条件，以满足群众的需要。其次，要加强医务人员的在职培训和进修学习，提高农村医疗人员的专业知识和技能。制定优惠政策招揽人才，鼓励大中专毕业生到乡镇卫生院工作，解决乡镇卫生院人才危机。再次，通过开发、更新新型农村合作医疗工作程序软件，实现全程电脑自动化管理，有条件的地方实行微机联网，网上查询、网上审核，用尽可能少的人力办尽可能大的事情，提高卫生院所的管理水平和办事效率。

增强医疗机构在服务意识。服务意识是长期生存和发展过程中吸取经验和教训而形成的一种思想，是医院企业文化的一个重要要素。服务意识对医护人员和医院员工的工作动机和行为表现有着巨大的影响。“以顾客为中心”的服务意识能使医务人员产生让顾客更满意的强烈愿望，从而在与顾客接触的过程中重视顾客的各种意见，关注顾客对服务质量的感知和评价，自觉地产生改进医疗服务质量的要求。医疗机构应该加强对自身的监管，提高服务质量，转变服务观念、服务模式和服务功能，真正把社会效益放在首位，努力增强服务意识 。护理人员应以患者为中心，树立正确的价值观，遵守医德规范，做到对病人疾苦关心，对病人服务热心，护理治疗细心，解答问题耐心，听取意见虚心。只有这样才能树立正确的服务意识，才能维护医疗机构的整体形象，为新型农村合作医疗制度顺利推进提供强有力的支持。